Dra. Mariana Villarroel-Dorrego¹

Resumen

La pandemia del SARS-Cov-2 requiere que el odontólogo tenga una preparación especial para la prevención del contagio del virus. El odontólogo es uno de los profesionales de la salud que tiene mayor riesgo a contagio por los procedimientos propios de la práctica diaria que generan grandes cantidades de gotas y aerosoles, los cuales son una fuente crítica de contagio viral. La siguiente revisión expone el estado del arte del virus SARS-Cov-2 y la cavidad bucal así como las medidas particulares que deben conocer los odontólogos para la práctica de emergencia de la profesión en estos momentos de pandemia mundial.

Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19, pandemia, odontología, control de infección.

Literature review

Abstract

SARS-Cov-2 pandemic requires a special dentist preparation for preventing the spread of the virus. The dentist is one of the health professionals who have the highest risk of contagion due to the daily practice procedures that generate large amounts of drops and aerosols, which are a critical source of viral contagion. The following review exposes the state of the art of the SARS-Cov-2 virus in oral cavity as well as the particular measures that dentists must know for the emergency practice of the profession in these times of global pandemic.

Key words: SARS-CoV-2, COVID-19, pandemic, dentistry, infection control.

Introducción

El 31 de diciembre de 2019 se reportaron una serie de casos de neumonía atípica de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei en China. El agente causal se identificó como un Coronavirus y posteriormente se denominó Coronavirus-2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2). La enfermedad fue nombrada COVID-19 por la Organización Mundial de la Salud.^1,2

La mayoría de los pacientes infectados con SARS-CoV-2 han desarrollado síntomas leves, como tos seca, dolor o sensación de quemazón en la garganta y fiebre. Muchos de los casos se han resuelto espontáneamente. Sin embargo, algunos han desarrollado varias complicaciones como neumonía grave, síndrome de dificultad respiratoria aguda, fallo renal e incluso la muerte.^1,2

SARS-CoV-2 en la mucosa bucal

Angiotensin-converting enzyme II (ACE2) es el receptor celular a través del cual el virus ingresa a las células³. La expresión de ACE2 en la cavidad bucal ha sido observada especialmente en la lengua⁴, considerándose como un riesgo potencialmente alto para la susceptibilidad infecciosa del virus. Receptores ACE2 han sido también observados en linfocitos dentro de la mucosa bucal, resultados similares encontrados en varios órganos del sistema digestivo y en los pulmones^4,5. Aunque la infección por SARS-CoV-2 no muestra signos o síntomas orales, la expresión de ACE2 en la mucosa bucal sugiere que la ruta de infección orofecal no puede excluirse.

SARS-CoV-2 en la saliva

La detección rápida y precisa del virus es fundamental para el control y aislamiento de los casos positivos. Las muestras para realizar las pruebas de diagnóstico molecular derivadas del tracto respiratorio superior son tomadas por hisopado de nasofaringe y orofaringe.⁶

To et al⁷ demostraron la presencia de ARN viral en saliva de 11 de 12 pacientes con diagnóstico positivo, mostrando títulos variables, sin embargo con una posibilidad de cultivos muy pobre. Es importante resaltar, que una prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) que resulte negativa en pacientes sospechosos no excluye la infección. Clínicamente, deben evaluarse los pacientes con un enfoque epidemiológico, sus antecedentes, síntomas relacionados y correlación con los estudios de imagen.

Existen inmensas ventajas en el uso de saliva como método diagnóstico, como la facilidad de la toma de la muestra y la menor exposición del personal en el procedimiento de toma de la misma, pues ésta puede realizarla el mismo paciente escupiendo en un recolector apropiado.

Sabino et al⁸ sugieren tres vías para explicar la presencia del virus en saliva: (a) intercambio de gotas líquidas desde el tracto respiratorio a la cavidad bucal; (b) SARS-CoV-2 presente en la sangre puede acceder a la cavidad bucal a través del líquido crevicular y; (c) por infección de las glándulas salivales, liberando el virus a la saliva a través del epitelio de los ductos.

Riesgo de infección nosocomial en espacios odontológicos

Debido a las características únicas de los procedimientos odontológicos los cuales generan una gran cantidad de gotas y aerosoles, las medidas de protección estándar en la práctica clínica diaria no son lo suficientemente efectivas para prevenir la transmisión de SARS-CoV-2⁹. Sin embargo, todas las medidas de bioseguridad deben mantenerse y controlar su ejecución rigurosamente.

Los odontólogos están expuestos directamente a la inhalación de partículas virales en aerosoles (donde el virus puede permanecer viable por hasta 3 horas)¹⁰, especialmente cuando los pacientes están en el período de incubación, sin saber que están infectados, o eligen ocultar su infección, poniendo en un alto riesgo al personal que labora en el espacio odontológico. Por lo tanto, es perentorio, que los odontólogos refinan estrategias preventivas así como disminuyan su actividad a estrictas emergencias para cortar la cadena de contagio.

Escriba las medidas de protección particulares (no las universales) que se deben tomar en este momento e informe a todo su personal. Explique de forma clara y concisa las implicaciones de romper los protocolos de atención odontológica.

Lavado de las manos

Lavarse las manos es la medida más contundente que se debe asumir y para ello se necesita tanto jabón como agua corriente. El uso de guantes no sustituye la higiene de las manos. El odontólogo debe elegir para su consulta jabón antimicrobiano (ejm; jabones con clorhexidina, yodo, cloroxilenol, triclosán, entre otros).

El lavado de las manos debe realizarse antes y después de tocar a un paciente, antes de cualquier procedimiento odontológico, después de una posible exposición al fluido corporal del paciente y después de tocar los alrededores del paciente o elementos que pudieran estar contaminados. Asimismo, la higiene debe realizarse antes de colocarse y después de retirar las máscaras protectoras faciales (tapaboca, visera, protector ocular), antes y después de alimentarse o beber algo, antes y después del uso de sanitarios y al llegar a su residencia.

El virus muestra baja resistencia a los desinfectantes. Desinfección ultravioleta, baño de agua caliente a 56 ℃ por 30 min, desinfectantes que contienen cloro, o etanol al 75% puede inactivar eficazmente el virus. Por lo tanto, desinfectantes de manos que usan etanol como componente principal son indicados para la limpieza de manos.¹¹

La aplicación de crema de manos cada vez que se realice la higiene de las mismas, si la condición lo permite, es altamente recomendada. Si usa guantes por un período prolongado, emolientes que contengan ácido hialurónico, ceramida, vitamina E u otros ingredientes reparadores son aconsejados posterior al lavado.¹¹

Medidas de protección

Es ineludible el uso del equipo de protección de barrera, que incluye lentes protectores o viseras, tapa-boca, así como material desechable como guantes de látex o guantes de nitrilo, gorros, botas y batas quirúrgicas.¹³ Su cara debe estar completamente cubierta, use una máscara quirúrgica y protección para los ojos con protectores laterales sólidos o un protector facial completo para proteger mucosas de los ojos, nariz y boca.¹⁴

El uso de la máscara quirúrgica desechable, bata, gorro y botas debe ser de uso individual con cada paciente y debe desecharse una vez concluido el procedimiento odontológico con el paciente. Si durante el tratamiento la mascarilla quirúrgica se humedece, haga el recambio de inmediato.¹⁴ Asimismo, lave con jabón y desinfecte el equipo de protección facial antes y después de su uso por paciente.

No use joyas, anillos, zarcillos (pendientes/aretes), relojes, pulseras, en los cuales pueda permanecer viable el virus. Mantenga la higiene de sus uñas, el largo adecuado y retire sistemas artificiales.¹⁴

Desinfección de todas las superficies de la clínica dental

Estudios in vitro de van Doremalen et al¹⁰ mostraron que el SARS-CoV puede permanecer viable por 3 horas en aerosoles, 1 día en superficies de cartón, 2 días en superficies de acero inoxidable y hasta 72 horas en los plásticos.

Estudios han mostrado que el uso de etanol 70%, peróxido de hidrógeno 0.5% o hipoclorito de sodio al 0.1% son efectivos para eliminar Coronavirus Humano. Otros agentes como el cloruro de benzalconio o la clorhexidina son menos efectivos.¹²

Deben ser desinfectados los consultorios, así como las áreas comunes, incluyendo manijas de puertas, sillas y baños.

Evaluación previa del paciente

Aunque algunos pacientes pueden ocultar información crucial para ser atendidos, el odontólogo debe ser insistente en un primer contacto vía telefónica. Evalué si se trata de una verdadera emergencia odontológica y si así lo fuere, instruya a su paciente a acudir a la clínica dental a la hora citada, sin acompañantes.

Al ingreso a la clínica, se recomienda medir la temperatura del paciente, preguntar por la sintomatología propia del COVID-19.⁹ Pacientes con más de 38o C de temperatura se recomienda no ser atendidos, hasta que pase el estado febril. Los pacientes deben ser instruidos al lavado de manos al entrar y salir de la clínica, así como los métodos para cubrir su boca y nariz si tosen o estornudan.

Uso de enjuagues bucales previo al tratamiento

Disminuya la carga viral bucal del paciente con enjuagues de peróxido de hidrógeno al 1% o povidona al 0.2% previo al inicio del procedimiento de emergencia. Enjuagues de clorhexidina no parecen ser tan efectivos.¹³ Existe evidencia moderada de que los enjuagues bucales, previo al tratamiento, reducen significativamente la cantidad de microorganismos en el aerosol producido por el acto odontológico.¹⁵

Medidas durante el manejo de la emergencia dental

El odontólogo debe estar preparado, y no puede negarse, a atender al paciente con una emergencia dental. La urgencia es cualquier tratamiento inmediato que alivia la incomodidad del paciente que no está en riesgo, mientras que las emergencias el paciente requiere atención rápida, ya que existe un riesgo de vida involucrado.¹⁶ Una emergencia odontológica está asociada con medidas inmediatas cuyo objetivo es aliviar síntomas dolorosos, infecciosos y / o estéticos de la cavidad bucal.¹⁶

Intente realizar el procedimiento en un consultorio bien ventilado. La sala de espera debe estar también bien ventilada, aunque el paciente no debe permanecer mucho tiempo en la misma.

No use el teléfono celular mientras está atendiendo al paciente.

Debe evitarse a toda costa operaciones que produzcan aerosoles. Si estos no pueden evitarse, debe acompañarse con alta succión así como el uso de diques de goma.^9,13 En ese mismo sentido, el uso de la jeringa agua/aire debe ser restringido.

Al finalizar con el paciente, debe descargar agua y aire por un mínimo de 20-30 segundos, desde cualquier dispositivo conectado al sistema de agua/aire que ingresa a la boca del paciente (jeringas triples, turbinas, piezas de mano, etc).¹⁴

La realización de biopsias está indicada en caso de sospecha de malignidad, es considerado un procedimiento de emergencia. Use sutura reabsorbibles para este procedimiento o cualquier otro quirúrgico. Limpie y desinfecte el exterior del contenedor posterior a la toma de la muestra.

Evada la realización de radiografías intraorales, si debe realizarla use guantes y toda la protección apropiada.^9,13

Medidas posteriores al manejo de la emergencia dental

Siga las Guías de control de infección “Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings—2003 update and revision of CDC’s Recommended Infection Control” ¹⁴ o la Guía de control de infección de la ADA (Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5217.pdf) para el proceso de esterilización y manejo de desechos médicos (incluido el equipo de protección desechable después del uso). Los desechos generados por el tratamiento de pacientes con infección sospechada o confirmada de SARS-Cov-2 se consideran desechos médicos infecciosos. Se deben usar bolsas de de desechos médicos de color amarillo de doble capa y ligadura de "cuello de cisne". La superficie de las bolsas del paquete debe identificarse adecuadamente y desecharse de acuerdo con los requisitos para el manejo de desechos médicos.¹³