Dr. Scott Froum analiza un estudio reciente que sugiere que los pacientes que autonotificaron una alergia a la penicilina experimentaron una mayor tasa de infección y fracaso de los implantes dentales que afectaron principalmente a la colocación temprana/inmediata de los implantes.

Un estudio reciente ha vuelto a poner en el centro de atención una alergia a la amoxicilina y una mayor probabilidad de fallo del implante dental. Este reciente estudio retrospectivo revisó las tablas de 838 pacientes que recibieron implantes dentales, donde 434 pacientes se notificaron por sí mismos que tenían alergia a la penicilina y 404 pacientes no, con un seguimiento de al menos un año1. A los pacientes que declararon que no tenían alergia a la penicilina se les administró amoxicilina antes y después de la colocación de un implante dental, mientras que a los que informaron una alergia a la penicilina se les administraron antibióticos alternativos como clindamicina, azitromicina, ciprofloxacino o metronidazol.

La tasa general de fallo de los implantes dentales en este estudio fue del 12,9 %. La tasa de fracaso en los pacientes que no notificaron alergia a la penicilina y tomaron amoxicilina fue del 8,4 %, mientras que la tasa de fracaso en el grupo de notificación de alergias fue del 17,1 %. La tasa de fracaso de los pacientes que tomaron clindamicina fue del 19,9 % y del 30,8 % para la azitromicina. Además, los pacientes con una alergia autonotificada a la penicilina tenían más probabilidades de experimentar un fallo más temprano de su implante dental (fallo a los seis meses o menos después de la colocación).

Estos hallazgos se hicieron eco de los resultados de un estudio realizado 18 años antes en el que se colocaron 1.925 implantes inmediatamente en pacientes, con una tasa de fracaso general del 3,7 %. Los pacientes con una alergia autonotificada a la penicilina tenían 3,34 veces más probabilidades de experimentar un fallo del implante y 5,7 veces más probabilidades de experimentar un fallo del implante secundario a la infección si se les recetaba clindamicina en lugar de penicilina2^. Otro estudio similar encontró que los pacientes tenían el doble de la tasa de fracaso del implante dental con una alergia reportada a la penicilina (.8% sin alergia frente al 2,1% con alergia), pero una tasa de fracaso 10 veces mayor si esos implantes se colocaron inmediatamente (1% sin alergia frente a 10,5% de alergia). La conclusión de este estudio es que una alergia autonotificada a la penicilina resultó en una mayor tasa de infección e insuficiencia del implante y afectó principalmente a la colocación temprana/inmediata del implante3.

¿Se necesita cobertura antibiótica para la colocación de implantes dentales?

Un metanálisis que analizó la cobertura de antibióticos para prevenir el fallo del implante dental revisó nueve artículos y descubrió que solo una dosis de amoxicilina preoperatoria (dosis de carga de 2 g) era eficaz para prevenir fallos en los implantes. La cobertura de antibióticos después de la colocación del implante no tuvo una diferencia estadística en comparación con la falta de cobertura de antibióticos, ya que se relacionaba con el fallo del implante dental4.

Otro estudio similar que evaluó 14 estudios con un total de 14.872 implantes concluyó que de los 8.603 implantes colocados en pacientes bajo cobertura antibiótica, la tasa de fracaso fue del 3,53% en comparación con los 6.269 implantes colocados en pacientes sin cobertura antibiótica, lo que produjo una tasa de fracaso del 6,32%5. La mayor parte de este beneficio fue en forma de profilaxis con antibióticos, ya que la incidencia de infección postoperatoria con o sin cobertura antibiótica no produjo ninguna diferencia estadística.

La conclusión de este estudio, que coincide con los sentimientos de múltiples estudios, fue que la profilaxis antibiótica sola en forma de una dosis de carga única antes de la colocación del implante dental redujo la tasa de fracaso del implante dental, pero no afectó a las tasas de infección postoperatoria ni a las tasas de fracaso si la cobertura antibiótica se inició después de la terapia de implantes en procedimientos rutinarios de implantes dentales.

¿Cuáles son las razones de una mayor tasa de fallo de los implantes dentales en pacientes con alergias a la penicilina?

Aunque no se ha identificado el mecanismo exacto detrás de por qué los implantes dentales fallan a un ritmo más alto en pacientes con alergia a la penicilina, puede haber algunas explicaciones.

1. No hay asociación entre las tasas de fallo de los implantes y la alergia a la penicilina.

Aproximadamente del 10% al 20% de los pacientes en los Estados Unidos actualmente reportan una alergia o reacción a la penicilina; sin embargo, estas rara vez son reacciones de hipersensibilidad o mediadas por inmunoglobulina E (IgE), por lo que estos medicamentos podrían administrarse de forma segura.6 En otras palabras, entre el 80%-99% de los pacientes con una alergia a

2. La cobertura antibiótica para la colocación de implantes dentales distintos de la penicilina no es óptima.

Los antibióticos distintos de la penicilina pueden favorecer el aumento de las especies que resultan en un fallo del implante dental, especialmente la clindamicina. Ciertas especies de Prevotella en la saliva han mostrado resistencia a la clindamicina8, lo que puede ser problemático, ya que P. intermedia y P. aeruginosa se encuentran a menudo en implantes con periimplantitis9.

Otro estudio in vitro encontró que una o más especies patógenas que se encuentran en implantes con periimplantitis, especialmente Prevotella intermedia, Tannerella forsythia y Aggregatibacter actinomycetemcomitans, son resistentes a la clindamicina a concentraciones terapéuticas en el 47 % de los casos. Además, varios estudios han relacionado la prescripción de antibióticos distintos de los beta-lactámicos con un aumento del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y S. aureus se ha asociado con periimplantitis. Este hallazgo de cobertura subóptima con antibióticos distintos de la penicilina se ha replicado en la literatura ortopédica, con reemplazos tanto de cadera como de rodilla que muestran tasas de fracaso más altas en pacientes cubiertos con clindamicina y vancomicina debido a alergias notificadas a la penicilina10.

3. La alergia a la penicilina puede indicar una predisposición genética al fallo del implante dental.

Las personas con alergias a la penicilina tienen una variante genética potencial en dos genes del antígeno leucocitario humano (HLA): el gen del complejo de histocompatibilidad principal HLA-B y el otro en el gen PTPN2211. Los portadores de este alelo HLA-B*55:01 no solo tienen una mayor probabilidad de tener alergia a la penicilina, sino también niveles agudos y crónicos más altos de enfermedad inflamatoria, que es un factor de riesgo de fracaso del implante dental.12 Estudios actuales están investigando esta asociación para ver si es clínicamente relevante.

4. La clindamicina influye negativamente en la osteointegración.

Los estudios in vitro han demostrado que, a altas concentraciones, la clindamicina reduce la actividad de la fosfatasa alcalina y la calcificación de la matriz extracelular, que es un signo de metabolismo óseo alterado13. Otro estudio ha demostrado que la clindamicina afecta a las mitocondrias celulares y tiene efectos citotóxicos en los osteoblastos humanos, lo que pueden afectar el metabolismo óseo y, por lo tanto, la osteointegración del implante dental14. Se necesitan más estudios en esta área de investigación.

Traducción clínica y asesoramiento práctico

Los candidatos a implantes que autonotifiquen una alergia a la penicilina pueden beneficiarse de pruebas de alergia independientes para determinar una verdadera alergia al antibiótico. Hay muchos tipos diferentes de pruebas cutáneas y pruebas de desafío de dosis disponibles que se pueden utilizar para probar a posibles candidatos a implantes que afirman tener una alergia a la penicilina.15 Además, hay muchas preguntas diferentes que hacer durante el examen de admisión del paciente que pueden determinar una verdadera alergia a la penicilina frente a una reacción coincidente de penicilina.¹⁶

Los pacientes que pueden ser sensibles a la penicilina o tener problemas gastrointestinales asociados con el uso de antibióticos de varios días pueden beneficiarse de una dosis profiláctica de carga única antes de la terapia de implantes para reducir la tasa de fracaso en lugar de la cobertura de antibióticos durante siete a 10 días. La evidencia sugiere que para la colocación rutinaria de implantes dentales, la mayor parte de la cobertura antibiótica está en forma profiláctica como una dosis única frente a una dosis sostenida de varios días. Por último, se deben explorar alternativas antibióticas a la clindamicina para pacientes con verdaderas alergias a la penicilina que están recibiendo implantes dentales, ya que la clindamicina parece tener el menor efecto en la reducción de las tasas de fracaso de los implantes dentales.

Referencias

1. Bagheri Z, Barrese N, Rubinshtein G, Zahedi D, Malvin NJ, Froum S. Tasas de fallo de los implantes dentales en pacientes con alergia autonotificada a la penicilina. Clin Implant Dent Relat Res. 2022;1-6. doi:10.1111/cid.13082
2. Wagenberg B, Froum SJ. Un estudio retrospectivo de 1925 colocó implantes inmediatos consecutivos de 1988 a 2004. Implantes maxilofác orales Int J. 2006;21(1):71-80.
3. Francés D, Noroozi M, Shariati B, Larjava H. Estudio clínico retrospectivo de la alergia a la penicilina autonotificada en fallos e infecciones de implantes dentales.Quintessence Int.2016;47(10):861-70. doi:3290/j.qi.a36887
4. Sánchez FR, Andrés CR, Arteagoitia I. ¿Qué régimen antibiótico previene el fallo o la infección del implante después de la cirugía dental del implante? Una revisión sistemática y un metanálisis. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(4):722-736. doi:1016/j.jcms.2018.02.004
5. Keenan JR, Veitz-Keenan A. ¿Profilaxis con antibióticos para la colocación de implantes dentales? Abolladura basada en el ávido. 2015;16(2):52-53. doi:1038/sj.ebd.6401097
6. Inglis JM, Caughey GE, Smith W, Shakib S. Documentación de las reacciones adversas a los medicamentos con penicilina en los registros médicos electrónicos: uso inconsistente de las etiquetas de alergia e intolerancia. Intern Med J.2017;47(11):1292-1297.doi:1111/imj.13558
7. Trubiano JA, Thursky KA, Stewardson AJ, et al. Impacto de un programa integrado de pruebas de alergias antibióticas en la administración de los antimicrobianos: una evaluación multicéntrica. Clin Infect Dis. 2017;65(1):166-174. doi:1093/cid/cix244
8. Rashid MU, Weintraub A, Nord CE. Desarrollo de resistencia a los antimicrobianos en la microbiota anaeróbica normal durante un año después de la administración de clindamicina o ciprofloxacino. 2015;31:72-77. doi:10.1016/j.anaerobe.2014.10.004
9. Lafaurie GI, Sabogal MA, Castillo DM y otros. Perfiles de microbioma y biopelícula microbiana de periimplantitis: una revisión sistemática. J Periodontol.2017;88(10:1066-1089. doi:1902/jop.2017.170123
10. Tan TL, Springer BD, Ruder JA, Ruffolo MR, Chen AF. ¿La profilaxis solo con vancomicina para pacientes con alergia a la penicilina se asocia con un mayor riesgo de infección después de la artroplastia? Clin Orthop Relat Res.2016;474(7):1601-1606. doi:10.1007/s11999-015-4672-4
11. Krebs K, Bovijn J, Zheng N, et al. Un estudio de todo el genoma identifica la asociación entre HLA-B(∗)55:01 y la alergia a la penicilina autonotificada. Am J Hum Genet.2020;107(4):612-621. doi:1016/j.ajhg.2020.08.008
12. Raslan HM, Attia HR, Salama I, et al. Asociación del polimorfismo PTPN22 1858C→T, el epítopo compartido HLA-DRB1 y los autoanticuerpos con la artritis reumatoide. Rheumatol Int. 2016;36(8):1167-1175. doi:10.1007/s00296-016-3511-6
13. Naal FD, Salzmann GM, von Knoch F y otros. Los efectos de la clindamicina en los osteoblastos humanos in vitro. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(3):317-323. doi:10.1007/s00402-007-0561-y
14. Duewelhenke N, Krut O, Eysel P. Influencia sobre las mitocondrias y la citotoxicidad de diferentes antibióticos administrados en altas concentraciones en osteoblastos humanos primarios y líneas celulares. Agentes antimicrobianos Chemother. 2007;51(1):54-63. doi:10.1128/AAC.00729-05
15. Alergia a la penicilina. Diagnóstico y tratamiento. Mayo Clinic.https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/penicillin-allergy/diagnosis-treatment/drc-20376226#:~:text=With%20a%20skin%20test%2C%20the,high%20likelihood%20of%20penicillin%20allergy
16. ¿Es realmente una alergia a la penicilina? Evaluación y diagnóstico de la alergia a la penicilina para profesionales sanitarios. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas.https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/pdfs/penicillin-factsheet.pdf
    
    
    Fuente: .perioimplantadvisory.com