Introducción

La candidiasis oral o aftas es una infección de la cavidad oral por Candida albicans. Fue descrita por primera vez en 1838 por el pediatra Francois Veilleux.

La candidiasis oral generalmente se obtiene de forma secundaria a la supresión inmunitaria, ya sea que la cavidad oral del paciente tenga una función inmunitaria disminuida o si es sistémica. Esta inmunosupresión es dependiente de la dosis.

Ejemplos de inmunosupresión sistémica son una edad muy temprana o muy avanzada, condiciones inmunocomprometidas como el VIH/SIDA y el uso crónico de esteroides/antibióticos sistémicos.  Un ejemplo de inmunosupresión local son los corticosteroides inhalados (a menudo en el tratamiento preventivo del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

Por esta razón, se indica a los pacientes que usan dichos medicamentos que se enjuaguen la boca con agua después de cada uso. La candidiasis oral se transmite a través de los besos y la lactancia.

Etiología

La candidiasis oral es causada por la especie Candida , más comúnmente Candida albicans .  También puede resultar de Candida  glabrata, Candida tropicalis y Candida krusei. Se ha demostrado que las especies de Candida  no albicans colonizan a los pacientes de 80 años o más con mayor frecuencia que a los pacientes más jóvenes.

Epidemiología

La candidiasis oral puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes o inmunocomprometidos, pero es más común en huéspedes inmunocomprometidos. Ocurre por igual en hombres y mujeres.

 Suele ocurrir en recién nacidos y lactantes. Es raro que los pacientes tengan en la primera semana de vida. Es más común durante la cuarta semana de vida y menos común en lactantes mayores de 6 meses (probablemente secundario al desarrollo de la inmunidad del huésped). Los signos y síntomas de inmunosupresión en estos pacientes son diarrea, erupciones cutáneas, infecciones repetidas y hepatoesplenomegalia.

Fisiopatología

Las especies candidatas causan candidiasis oral cuando se interrumpe la inmunidad del huésped del paciente. Esta alteración puede ser local, secundaria al uso de corticoides orales.

El crecimiento excesivo del hongo conduce a la formación de una pseudomembranas.

Las infecciones vaginales  por Candida  pueden colonizar a los recién nacidos a medida que pasan por el canal de parto. Alternativamente, los recién nacidos y los bebés pueden contraer la enfermedad a través de los senos colonizados durante la lactancia.

A menudo, la infección oral  por Candida  de un paciente puede conducir a la afectación gastrointestinal y la subsiguiente  dermatitis del pañal por Candida  . Las especies de Candida prosperan en ambientes húmedos. Como tal, las mujeres también pueden desarrollar  candidiasis vaginal.

En pacientes sanos, el sistema inmunológico del paciente y la flora normal de bacterias inhiben el crecimiento de candida. En consecuencia, la inmunosupresión en formas como la diabetes, el tabaquismo, las dentaduras postizas, el uso de esteroides, la desnutrición, las deficiencias vitamínicas y el uso reciente de antibióticos a menudo conducen a la enfermedad.

Histopatología

Las placas se pueden cultivar, teñir con Gram y teñir con hidróxido de potasio. La tinción de Gram muestra levaduras grampositivas grandes, ovoides. La tinción con hidróxido de potasio muestra pseudohifas.

Historia Clínica y Examen Físico

Los pacientes generalmente se presentan con la queja de lesiones blancas parcheadas en la lengua y/o mucosa bucal. A menudo hay antecedentes asociados de inmunosupresión, como tabaquismo, uso de antibióticos y/o esteroides, medicamentos inmunosupresores en pacientes trasplantados, uso de prótesis dentales, desnutrición, etc.

Clínicamente, la candidiasis oral consiste en placas pseudomembranosas blancas. Son difíciles de extirpar y afectan a la mucosa bucal, lengua y paladares tanto duros como blandos. Suele ser indoloro, asociado a pérdida del gusto y queilitis angular (agrietamiento de la piel en la comisura de la boca del paciente). Las placas a menudo son difíciles de raspar con un depresor de lengua. Después del raspado, a menudo quedan lesiones inflamadas y dolorosas que pueden sangrar.

Los pacientes también pueden tener una erupción por Candida en otras regiones de sus cuerpos. Por ejemplo, los recién nacidos pueden tener dermatitis del pañal y, en los adultos, puede extenderse al esófago y causar esofagitis que se presenta con odinofagia o a la laringe, lo que provoca ronquera.

Evaluación

El diagnóstico de la candidiasis oral a menudo es clínico, basado en la apariencia y los factores de riesgo. Además, la aparición de una base eritematosa, inflamada y sangrante después de raspar las placas también conduce a un diagnóstico probable de candidiasis oral.

Para una mayor confirmación, las placas se pueden cultivar.

Alternativamente, una tinción de Gram de las placas que muestran levaduras grampositivas grandes, ovoides, es diagnóstica. Por último, pueden verse pseudohifas con una tinción de hidróxido de potasio.

Además de la confirmación de la candidiasis, es importante realizar pruebas para diagnosticar una afección inmunocomprometida subyacente. Los pacientes deben ser entrevistados, examinados y evaluados en consecuencia para enfermedades como el VIH, insuficiencia suprarrenal, desnutrición, uso de esteroides y diabetes.

Tratamiento 

El tratamiento se centra en las especies de Candida. Debe ser dirigido a la extensión de la afectación y grado de inmunosupresión del paciente. En general, los agentes antifúngicos son el tratamiento recomendado. Estos tratan la infección alterando el metabolismo del ARN o el ADN o provocando la acumulación intracelular de peróxido en las células fúngicas.

Para pacientes con una presentación leve o primera presentación de la enfermedad, se recomienda el tratamiento tópico. Una opción son los hisopados de clotrimazol 10 mg por vía oral cinco veces al día (disueltos en 20 minutos).

Otra es la suspensión oral de nistatina (100 000 unidades/ml), 5 ml por vía oral cuatro veces al día (se agita durante varios minutos y luego se traga). En las circunstancias apropiadas, el gel oral de miconazol también puede ser una opción.

Para la enfermedad de moderada a grave, se recomienda fluconazol 200 mg por vía oral una vez y luego 100 mg por vía oral una vez al día durante un total de 7 a 14 días. Los datos sobre la seguridad de fluconazol durante la lactancia son tranquilizadores.

Para la enfermedad refractaria, las opciones son solución oral de itraconazol de 200 mg una vez al día sin alimentos durante 28 días, suspensión de posaconazol de 400 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días, luego 400 mg por vía oral al día durante un total de 28 días y voriconazol de 200 mg por vía oral dos veces diariamente durante 28 días.

Además, la dosis única oral de fluconazol de 150 mg ha demostrado ser eficaz en pacientes con cáncer avanzado, lo que ayuda a reducir la cantidad de pastillas.

Para la candidiasis vaginal, hay varias opciones de venta libre disponibles: crema de clotrimazol al 1 % por vía vaginal durante 7 a 14 noches, crema de clotrimazol al 2 % por vía vaginal durante 3 noches, crema de miconazol al 2 % por vía vaginal durante 7 noches, crema de miconazol al 4 % por vía vaginal durante 3 noches, supositorio de 100 mg de miconazol por vía vaginal durante 3 noches, pomada de tioconazol al 6,5% por vía vaginal una vez.

También existen terapias recetadas: tableta vaginal de 100000 unidades de nistatina por 14 noches, terconazol 80 mg un ovulo por vía vaginal por 3 noches, crema de terconazol al 0,8% por vía vaginal por 3 noches, crema de butoconazol al 2% un aplicador por vía vaginal una vez (no usar durante la primera trimestre del embarazo).

Por último, una opción de terapia oral es fluconazol 150 mg VO una vez (puede repetirse en 72 horas si los síntomas persisten).

Los azoles orales son teratogénicos y  no  deben usarse para tratar la candidiasis de las mucosas durante el primer trimestre. Los trociscos de clotrimazol, las terapias tópicas de nistatina para enjuagar y tragar, y las tabletas bucales de miconazol también son una opción de tratamiento.

La dosificación de estos regímenes debe ajustarse según el peso de los pacientes pediátricos.

Además del tratamiento, los pacientes deben recibir asesoramiento sobre la disminución de las condiciones inmunosupresoras, como la diabetes no controlada, el tabaquismo y la desnutrición.

Diagnósticos diferenciales

Ante la sospecha del diagnóstico de candidiasis oral en un paciente con lesiones orales, se debe realizar el diagnóstico diferencial de leucoplasia vellosa oral (afección desencadenada por el virus de Ebstein-Barr), angioedema, estomatitis aftosa, gingivoestomatitis por herpes, herpes labial, sarampión (manchas de Koplik), dermatitis perioral, síndrome de Steven-Johnson, histiocitosis, blastomicosis, linfohistiocitosis, difteria, esofagitis, sífilis y faringitis estreptocócica entre otras condiciones deben ser consideradas.

Pronóstico

El pronóstico de un paciente con candidiasis oral a menudo depende de su grado de inmunosupresión. Aquellos que son inmunocompetentes a menudo lograrán la resolución de la enfermedad y los síntomas. Aquellos que están inmunocomprometidos a menudo necesitan un tratamiento concomitante de su condición inmunosupresora para recuperarse por completo.

Complicaciones

Aunque es poco probable en un huésped inmunocompetente, la candidiasis oral puede provocar afectación faríngea. Sintomáticamente, esto puede provocar disfagia y dificultad respiratoria. Una preocupación importante para los pacientes inmunocomprometidos es la diseminación sistémica de la enfermedad.

La esofagitis por Candida es una complicación particularmente común de la candidiasis oral en  personas con VIH/SIDA.

Educación del paciente

Los pacientes con candidiasis oral deben recibir asesoramiento sobre la futura propagación de la enfermedad. También necesitan entender la importancia de diagnosticar y tratar cualquier condición inmunosupresora. También puede aparecer en pacientes inmunocompetentes que llevan prótesis dental o llevan mucho tiempo tomando esteroides.

Aspectos a tener en cuenta

Una de las perlas educativas más críticas con respecto al diagnóstico y tratamiento de la  candidiasis por Candida es la sospecha clínica. Un proveedor de atención médica debe tomar un historial completo para saber cuándo un paciente tiene una condición inmunocomprometida. Saber esto puede llevar a que el proveedor de atención médica evalúe la candidiasis en primer lugar y sea consciente de la posibilidad de otras infecciones sistémicas potencialmente mortales.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

La candidiasis oral es un diagnóstico que es importante hacer. Los pacientes suelen tener manchas blancas y/o grises en la mucosa bucal. También pueden tener manifestaciones sistémicas de su estado inmunocomprometido. Ejemplos de estos son la disfagia secundaria a candidiasis faríngea, retraso en el crecimiento y sepsis. El manejo de casos para la mayoría de estos pacientes estará a cargo del proveedor de atención primaria, la enfermera practicante y el obstetra.

Dado que el diagnóstico y el tratamiento de la candidiasis oral tienen varias implicaciones importantes para el paciente, los profesionales de la salud deben trabajar juntos como un equipo interprofesional.

Las enfermeras registradas, los asistentes médicos, los enfermeros practicantes y los médicos deben colaborar en las áreas de triaje y diagnóstico para diagnosticar correctamente la candidiasis bucal. Los patólogos pueden estar involucrados para evaluar el cultivo y teñir los raspados orales. Dependiendo de la condición inmunosupresora subyacente, los oncólogos y los especialistas en enfermedades infecciosas pueden brindar consultas.

Dado que la candidiasis oral es a menudo el primer signo de una afección inmunocomprometida sistémica significativa, es muy importante que el proveedor de atención primaria de salud pase a ver al paciente a los especialistas que continuarán monitoreando su enfermedad crónica.

El farmacéutico debe educar al paciente sobre la importancia del cumplimiento de la medicación, la verificación de la dosificación de la medicación y la comprobación de las interacciones farmacológicas, y la notificación de cualquier inquietud al equipo de atención médica.

Se debe instar a los pacientes con diabetes a controlar sus niveles de azúcar en la sangre. Además, el paciente debe recibir instrucciones para dejar de fumar. Se debe pedir a los pacientes que toman esteroides inhalados que realicen gárgaras con agua después de cada uso y que realicen un seguimiento con el médico.

Por último, es imperativo que los proveedores de atención médica que tratan a las personas susceptibles a la candidiasis oral sean conscientes de la utilidad de las estrategias preventivas. Por ejemplo, a través de ensayos controlados aleatorios, se ha demostrado que los probióticos, por ejemplo, previenen la candidiasis oral en los ancianos.

Fuente: intramed.net