Autor/a: Loutfi S. Aboussouan, Aparna Bhat, Todd Coy y Alan Kominsky  Clinic Journal of Medicine Volume 90 Number 12 December 2023

Diagnóstico basado en el índice apnea-hipopnea

La American Academy of Sleep Medicine fundamenta el diagnóstico de AOS en el índice de apnea-hipopnea (IAH), es decir, el número de eventos respiratorios obstructivos (apnea, hipopnea o excitación respiratoria relacionada con el esfuerzo) por hora de sueño, definido como uno de los siguientes:

• ≥15 eventos/hora, independientemente de los síntomas o comorbilidades

• ≥5 eventos/hora con síntomas clínicamente significativos (por. ej., somnolencia diurna, ronquidos fuertes, apneas presenciadas, despertares nocturnos con ahogo o jadeos) o comorbilidades (por ej., hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes, discapacidad cognitiva).

El ensayo de cohorte Wisconsin Sleep Cohort Study informó que entre 2007 y 2010, el 26% de las personas de 30 a 70 años tenían un IAH de al menos 5, mientras que casi el 10% tenía un IAH de al menos 15 (que representa una AOS moderada o grave), y que éstos fueron aumentos "sustanciales" en comparación con las estimaciones entre 1988 y 1994.

La AOS no tratada causa problemas durante el día, como somnolencia en más de la mitad de los pacientes, con aumento del 17% del riesgo de accidentes automovilísticos.

Las consecuencias a largo plazo incluyen hipertensión, diabetes incidental, eventos cardiovasculares y deterioro en varios dominios de la cognición, incluyendo la atención, la memoria y la función ejecutiva. Afortunadamente, dicen los autores, el riesgo de estas complicaciones es modificable con terapia.

Tratamientos conservadores

Como complementos de la CPAP, la terapia generalmente incluye pérdida de peso, ejercicio, terapia postural y evitación del alcohol, pero existen otros tratamientos conservadores alternativos.

> Pérdida de peso

El índice de masa corporal (IMC) es un predictor importante de AOS y ocupa un lugar destacado en las escalas de predicción. Por el contrario, en un estudio longitudinal, una pérdida de peso del 10% predijo una disminución del 26% del IAH. La pérdida de peso disminuye la capacidad de colapso de la vía aérea medida por la presión crítica de cierre de la faringe, con la resolución casi completa de la apnea cuando la presión crítica de cierre faríngea cae por debajo de –4 cm H2O.

> Modificaciones del estilo de vida. En un gran estudio aleatorizado a largo plazo de pacientes con obesidad, diabetes y AOS, la tasa de remisión de la AOS a los 10 años fue del 34,4% con intervenciones intensivas en el estilo de vida en comparación con el tratamiento de soporte y la educación de la diabetes solo en el 22,2%. La mejoría de la gravedad de la AOS se relacionó con el cambio en el peso corporal y el IAH original.

La cirugía bariátrica puede mejorar significativamente la AOS, con tasas de curación reportadas del 86%, 57% y 45%. Sin embargo, en un estudio, la AOS moderada o grave persistió en el 20% de los pacientes después de la cirugía.

En el ensayo, la reducción del IAH, estadísticamente no mostró un aumento significativo con el uso del cinturón gástrico que con la pérdida de peso convencional, aunque el adelgazamiento de los pacientes con banda gástrica fue mayor. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta que la cirugía bariátrica no puede curar la AOS. Los autores sostienen que éste es un tema que debería ser discutido antes de la cirugía. En otro estudio, la adherencia a la CPAP fue deficiente después de la cirugía bariátrica (los pacientes usaron sus máquinas en una media de solo el 49% de las noches).

Los agonistas del receptor 1 del péptido símil glucagón frenan el apetito y el hambre, reducen la salida de alimentos del estómago, promueven la plenitud posprandial y han sido muy eficaces para promover la pérdida de peso. En un estudio también se comprobó que disminuyeron el IAH en 6 episodios/hora más que con el placebo. Dos fármacos de esta clase, la liraglutida y la semaglutida, están aprobados por la FDA de EE. UU. para controlar crónicamente el peso. Sin embargo, no hay medicamentos aprobados específicamente para el tratamiento de la AOS.

> Ejercicio

Aún no se sabe si por sí solo el ejercicio mejora la AOS. En el estudio AHEAD (Action for Health in Diabetes) en el que se hicieron intervenciones en el estilo de vida que incluyen el ejercicio en pacientes con obesidad y diabetes mellitus, el IAH disminuyó, independientemente de la modificación del peso. De manera similar, en un metanálisis, se descubrió que el ejercicio mejora la AOS aún antes cambios de peso mínimos. Por el contrario, en otro estudio de adultos con sobrepeso, diabetes y AOS, la aptitud física no cambió la gravedad de la AOS después de tener en cuenta el cambio de peso. Aun así, los autores recomiendan el ejercicio a pacientes con AOS porque pueden modificar favorablemente los riesgos cardiovasculares asociados.

> Terapia postural del sueño

Se ha observado que el IAH es 2 veces mayor cuando las personas duermen boca arriba que cuando duermen de costado. El aumento del IAH en posición reclinada fue más prominente en las personas con menos obesidad y peso casi normal. Los pacientes con apnea del sueño posicional tendían a tener un IMC y un IAH general más bajos que aquellos con AOS no postural.

La terapia postural utiliza una variedad de dispositivos o prendas para mantener a los pacientes alejados de su espalda durante la noche, como las camisetas de pijama con un bulto o una pelota de tenis cosida a la parte de atrás. Una revisión de Cochrane no halló diferencias en el puntaje de la Escala de Somnolencia de Epworth, calidad de vida o calidad del sueño entre los resultados de la CPAP y la terapia postural. Se constataron 6,4 eventos/hora menos con CPAP, pero la adherencia fue 2,5 horas/noche más con la terapia postural.

Comparado con los puntajes en un grupo de control, la terapia postural mejoró el puntaje de la escala de somnolencia de Epworth en 1,58 puntos (una diferencia que no se considera clínicamente importante), y redujo la AOS en 7,4 eventos/hora, pero el 10% de los pacientes todavía tenía alteraciones del sueño y molestias en la espalda o el pecho.

> Abstinencia de alcohol

En los metanálisis, la prevalencia de la AOS fue un 25% mayor en las personas que consumían alcohol, la duración de la apnea fue mayor y el nadir de la saturación de oxígeno fue menor. Estos efectos pueden estar mediados por un efecto adverso selectivo del alcohol sobre los músculos dilatadores de las vías respiratorias, con depresión de la actividad del nervio hipogloso o del músculo geniogloso y sin cambios en el patrón respiratorio, la ventilación minuto o la respuesta ventilatoria hipercápnica.

El efecto del alcohol sobre la AOS parece ser particularmente pronunciado en aquellos que roncan o que sufren apnea del sueño y en los hombres, lo que quizás sea el reflejo de un posible efecto protector de la progesterona.

> Terapia farmacológica no aprobada

Actualmente no hay ningún medicamento aprobado o de uso común para el manejo de la AOS.

La evidencia hallada por una revisión de Cochrane en 2013 fue insuficiente para recomendar cualquier medicamento para la AOS. Dicho esto, se ha comprobado que los antidepresivos protriptilina como la fluoxetina reducen el número de eventos de apnea e hipopnea, en parte por su efecto esperado de reducir el movimiento ocular rápido (REM), pero también por una reducción de los eventos del sueño no REM. Sin embargo, la respuesta fue variable y los fármacos no disminuyeron el número de excitación o eventos de desaturación.

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, la zonisamida y el topiramato pueden reducir el IAH (en un 42% en un estudio de acetazolamida) y mejorar la eficiencia del sueño y la saturación de oxígeno pero no la somnolencia. El mecanismo puede estar relacionado con la estimulación de la respiración y la reducción de la sensibilidad del control ventilatorio más que mejorar el colapso de las vías respiratorias.

Por ejemplo, la reducción del IAH se correlaciona con la reducción de la concentración de bicarbonato y con la reducción de la ganancia del bucle (mejorando la respuesta ventilatoria exagerada al reanudar la respiración después de un evento obstructivo). Cuando los inhibidores de la anhidrasa carbónica se combinan con la CPAP, el IAH se reduce particularmente. La guía de la European Respiratory Society tiene una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad para utilizar los inhibidores de la anhidrasa carbónica, pero solo en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado.

Una estrategia más nueva es contrarrestar 2 mecanismos de hipotonía faríngea, es decir, pérdida del impulso noradrenérgicos e inhibición muscarínica activa, usando una combinación de agentes noradrenérgicos y antimuscarínicos como atomoxetina con oxibutinina, reboxetina con oxibutinina o, atomoxetina con fesoterodina. Si bien ningún tipo de agente por sí solo redujo el IAH, la combinación puede resultar en más del 50% de reducción a corto plazo del impulso, aunque el éxito puede depender de elegir a pacientes con un fenotipo de colapsabilidad de las vías respiratoria superiores más leve. Las combinaciones de estos agentes pueden ser prometedoras, pero actualmente no están disponibles.

> Oxígeno

Aunque a veces se prescribe oxígeno empíricamente como terapia alternativa para pacientes que no pueden o no quieren utilizar CPAP, su uso no está justificado para ese fin.

En un metanálisis de estudios controlados aleatorizados que compararon CPAP y oxígeno nocturno se comprobó que las intervenciones mejoraron de manera similar la desaturación nocturna de oxígeno, pero la oxigenoterapia prolongó la duración de los eventos respiratorios relacionados con el sueño, pudo haber promovido la hipercapnia y no mejoró la somnolencia. Por otra parte, en los pacientes con AOS y enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular, la suplementación con oxígeno no redujo la presión arterial mientras que la CPAP sí.

Estos hallazgos no excluyen el uso de oxígeno en pacientes con rasgos endofenotípicos específicos de apnea del sueño. Por ejemplo, un modelo multivariable halló que la suplementación de oxígeno produjo mayor ganancia de bucle y disminuyó la colapsabilidad o el aumento de la compensación faríngea como predictor de una disminución del IAH.

> Aparatos bucales

Los aparatos bucales pueden ser una alternativa eficaz para muchos pacientes con AOS. Estos dispositivos estabilizan y hacen avanzar la mandíbula hacia delante para abrir las vías respiratorias, especialmente hacia los lados en el área velofaríngea. Un aparato bucal puede ser una primera opción terapéutica para la AOS leve a moderada y, para la AOS grave cuando el paciente no puede tolerar o rechaza la CPAP.

Una vez confirmada la AOS, el paciente debe ser evaluado por un dentista calificado para determinar si es candidato para portar un aparato bucal basándose en la salud y el trabajo dental existentes, la relación del maxilar con la mandíbula, el rango de movimiento mandibular y, los antecedentes de trastornos temporomandibulares.

El dispositivo hecho a medida coloca la mandíbula en una posición inicial cómoda según lo determinado por el dentista y el paciente. Luego, el dispositivo puede ser calibrado en base a las respuestas subjetivas y objetivas dentro de un rango cómodo para el paciente. Cuando el paciente logra la resolución de los síntomas de apnea, el médico remitente es notificado y puede confirmar la eficacia terapéutica.

El éxito del tratamiento con aparatos bucales puede ser medido de varias maneras, pero a menudo se calcula por una disminución el IAH de al menos el 50%. En un estudio, el uso de este aparato bucal métrico fue efectivo en el 68% de 172 pacientes después de 2 años de tratamiento. En otro estudio, la tasa de éxito fue del 69%, definiéndose el éxito como al menos una reducción del 50% del IAH, junto con un IAH <10.

Muchos estudios han demostrado que los aparatos bucales pueden aliviar la somnolencia diurna y la confusión mental, reducir la hipertensión arterial y el riesgo de muertes cardiovasculares relacionadas.

Los pacientes deben ser atendidos por un dentista calificado cada, 6 meses durante el primer año de terapia con aparatos bucales y luego anualmente. El seguimiento es esencial para monitorear a los pacientes, para detectar cualquier cambio en el sueño, así como cualquier efecto secundario relacionado con el dispositivo, como cambios en la oclusión o la posición de los dientes, dolor de mandíbula, trastornos de las articulaciones temporomandibulares y daños del trabajo dental existente.

> Terapia miofuncional

Esta terapia consiste en intervenciones tales como la estimulación eléctrica de la lengua, la logopedia, la respiración circular, cantar o ejecutar un instrumento de viento, lo que fortalecen la cara, la lengua, las estructuras orofaríngeas o esqueléticas y mejora los mecanismos compensatorios neuromusculares que contrarrestan las cargas mecánicas anatómicas que contribuyen al estrechamiento de las vías respiratorias. Un grupo de trabajo europeo no recomienda la terapia miofuncional como tratamiento estándar de la AOS, por sus limitaciones y evidencia de baja calidad. Sin embargo, puede ser útil para los pacientes que buscan alternativas a las opciones quirúrgica o mecánica más eficaces.

En una revisión sistemática, la terapia miofuncional disminuyó el IAH en un 50% con mejoría en el nadir de saturación de oxígeno, ronquidos y somnolencia diurna. La FDA de EE. UU. ha aprobado un dispositivo eléctrico de estimulación de la lengua (eXciteOSA) para ronquidos y AOS leve que mejora objetivamente los ronquidos, la somnolencia, la calidad de vida relacionada con el sueño y el IAH (de 10,2 a 6,8 eventos/hora). Un papel adicional de la terapia miofuncional puede ser como complemento de la CPAP para mejorar la adherencia a la CPAP, con posibles beneficios incrementales en comparación con la CPAP sola.

Terapia de presión en las vías aéreas

Varios tipos de máquinas previenen eventos obstructivos manteniendo las vías respiratorias abiertas.

> El pilar de esta terapia es la CPAP

La CPAP es un tratamiento de primera línea para la AOS moderada o grave y para la AOS asociada a comorbilidades o factores de riesgo cardiovasculares.

Las máquinas de CPAP aplican una columna de aire con presión positiva para dilatar las vías respiratorias superiores y reducir el IIA, a menudo hasta lo normal. La CPAP se considera el estándar de atención según su efectividad para mejorar el control de la presión arterial, la calidad de vida relacionada con el sueño y la somnolencia diurna, aunque sus efectos sobre el riesgo cardiovascular y el control de la glucemia están menos bien establecidos.

La presión arterial se reduce incluso en pacientes con hipertensión resistente. Hay pruebas contradictorias sobre el impacto de la terapia con CPAP en la cognición. Algunos estudios demostraron una señal hacia una mejoría leve y transitoria de la función cognitiva ejecutiva y cognitiva del lóbulo frontal únicamente en pacientes con AOS grave. En la AOS sintomática leve, si el paciente tiene somnolencia diurna se recomienda la CPAP, ya que puede mejorar la calidad de vida. En un paciente con AOS leve asintomática, la decisión de utilizar CPAP estaría basada en una discusión con el paciente sobre la reducción potencial del riesgo cardiovascular.

El uso de la CPAP, especialmente en las primeras semanas, permite predecir el éxito a largo plazo. Lo ideal es que los pacientes deben usar su dispositivo durante todo el período de sueño. Varios son los factores que se pueden abordar para mejorar la comodidad y el cumplimiento del paciente, incluido el tipo de máscara, el alivio de la presión espiratoria, el uso a corto plazo de hipnóticos, terapia cognitivo-conductual y contacto frecuente con el equipo de salud, con educación continua sobre los beneficios esperados. La mala adherencia a la CPAP sigue siendo preocupante. Estudios recientes informaron que el cumplimiento a los 90 días y aún al año fue de casi el 75%, lo cual es significativamente mejor que los datos anteriores.

Aunque a menudo la CPAP se promociona como un facilitador de la pérdida de peso, existe una considerable controversia al respecto y estudios más amplios y bien realizados sugieren que puede causar aumento de peso como efecto secundario debido a una reducción de las tasas metabólicas durante el sueño y la vigilia y aumento de la ingesta calórica.

La presión positiva en las vías respiratorias automática o con autotitulación (APAP) está ganando popularidad, ya que permite prescribir un rango de presiones que el dispositivo puede utilizar para endoprótesis en las vías respiratorias basadas en algoritmos patentados. El rango de presión también puede ser ajustado en el paciente ambulatorio según los informes de cumplimiento descargados del dispositivo real.

Los beneficios potenciales de la APAP incluyen un costo general más bajo con un inicio más rápido de la terapia, ya que no hay necesidad de un estudio de titulación. Por lo tanto, estos estudios son cada vez menos comunes, aunque siguen siendo útiles para definir un rango de presión de la APAP para cumplir con los requisitos de los seguros o ayudar en la elección adecuada del dispositivo y los ajustes de la presión en los casos más complejos.

La presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias no tiene tasas de adherencia claramente mejores que la CPAP, pero debería ser considerada para pacientes con trastornos respiratorios del sueño asociados a hipercapnia diurna, hipoventilación relacionada con el sueño, eventos de apnea mixta obstructiva y central o requerimiento de alta presión o, en aquellos que no pueden tolerar presiones respiratorias elevadas.

> Dispositivo nasal de presión positiva espiratoria en las vías respiratorias

Los dispositivos nasales de presión de las vías respiratorias espiratorias (EPAP, por sus siglas en inglés) son alternativas a la CPAP para pacientes con AOS moderada o leve. Esos dispositivos generan una resistencia al flujo espiratorio y están asegurados a la nariz mediante inserciones nasales con arnés opcional (Bongo Rx), o almohadillas nasales con arnés (OptiPillows, ULTepap).

A diferencia de la CPAP, que proporciona una presión continua durante la inspiración y espiración, la contrapresión generada por la EPAP está presente solo durante la espiración con mínima resistencia inspiratoria. Algunos de estos dispositivos han sido aprobados por la FDA. La autorización para la AOS leve o moderada (Bongo Rx, ULTepap) y otros es solo para pacientes que roncan (Optipillows). En uno de los primeros estudios (1983), la EPAP a 10 cm H2O redujo el número de eventos de apnea, su duración y mejoramiento de la saturación nocturna.

En un ensayo aleatorizado de EPAP vs. tratamiento simulado, la mediana del IAH se redujo de 15,7 a 4,7 eventos/hora después de 1 año. Esta intervención funciona en diferentes niveles de gravedad de la AOS. Los candidatos ideales pueden ser aquellos con respiración alterada durante el sueño que tiene un componente posicional (peor en posición supina en comparación con la posición lateral). Sin embargo, un ensayo aleatorizado no halló beneficios de la EPAP en pacientes con AOS moderada a grave que habían discontinuado la CPAP.

> Terapia de presión negativa oral

Esta técnica aplica presión negativa a través de una interfaz intraoral mantenida en su lugar con una brida que se ajusta entre los dientes y los labios. El dispositivo iNAP está aprobado por la FDA para la apnea del sueño de cualquier gravedad. Este dispositivo mejora el tamaño de las vías respiratorias retropalatinas al desplazar hacia adelante el segmento anterosuperior de la lengua y en sentido anterior y superior al paladar blando.

La terapia de presión negativa oral puede ser más efectiva en la apnea del sueño con colapso retropalatino que con colapso de las vías respiratorias retrogloso, aunque esto no fue corroborado en otro estudio. En una revisión de la intervención, solamente el 25% al 37% de los pacientes mostraron al menos un 50% de reducción del IAH y un IAH residual ≤10, como así un número importante de pacientes todavía tenían AOS significativa. La gravedad inicial de la apnea del sueño no se correlacionó con el éxito.

> Presión externa negativa

La presión espiratoria negativa continua se aplica mediante un collar de silicona externo que se coloca alrededor de la parte anterior del cuello donde proporciona presión negativa para abrir la vía aérea retirando las estructuras de tejido blando. Como el collar no cubre ninguna estructura facial, puede ser que los pacientes se aclimaten más fácilmente y cumplan con la terapia.

La configuración del sistema se titula de manera similar a la CPAP aumentando la presión lo suficiente como para mantener las vías respiratorias abiertas superando los momentos críticos.

> Presión de cierre de las vías respiratorias

En un estudio piloto, 9 de 15 pacientes (60%) tuvieron una respuesta “excelente” a las presiones externas negativas continuas definida por la reducción del IAH a <5 eventos/hora (por debajo de una línea de base de 43,9.

Un dispositivo más nuevo puede variar la presión negativa externa durante toda la noche y está disponible en varios tamaños y formas del cuello. En un ensayo prospectivo abierto de este dispositivo, realizado en 28 pacientes con AOS moderada, 14 (50%) tuvieron una respuesta excelente y 6 (21%) una respuesta parcial (disminución del IAH de al menos 50% del basal). Estos dispositivos todavía no están disponibles para la práctica diría.

Opciones quirúrgicas

La cirugía para la AOS puede ser considerada cuando un paciente no ha tenido éxito con otras terapias. Antes de recurrir a la cirugía, la mayoría de los cirujanos realizan una endoscopia del sueño inducida por fármacos. Este procedimiento se realiza con el paciente sedado y dormido pero respirando espontáneamente. Se pueden identificar las áreas de obstrucción y colapso para determinar el tipo de cirugía que podría corregir estos hallazgos.

> Uvulopalatofaringoplastia

La cirugía para la AOS comenzó con interés a principios de la década de 1980 cuando, para tratar a los pacientes con apnea del sueño, Fujita adaptó un procedimiento utilizado para los ronquidos. Desde entonces, este procedimiento ha sido un pilar del tratamiento quirúrgico, con variaciones y mejoras a lo largo de los años que preservan más la mucosa y abordan el colapso de la pared lateral. Las tasas de éxito varían ya que cada cirujano utiliza una técnica diferente.

En un metaanálisis basado en 15 estudios observacionales (calidad de la evidencia “muy baja”), la reducción del IAH fue del 33%. Sin embargo, con el tiempo, el IAH tiende a aumentar nuevamente debido al aflojamiento del tejido cicatricial o los cambios en el peso corporal. En un metanálisis de 2 ensayos aleatorizados (nivel de evidencia “bajo”) se halló que la uvulopalatoplastia asistida por láser, una técnica alternativa, redujo el IAH en un 18%.

> Reducción de lengua

En un intento por mejorar los resultados de la uvulopalatofaringoplastia, los cirujanos comenzaron a hacer la reducción de la lengua, a través de varias maneras. La glosectomía de la línea media elimina una elipse de tejido en la superficie dorsal de la mitad de la lengua. El tratamiento por radiofrecuencia para reducir la cantidad de músculo de la lengua se puede hacer mediante la canalización dentro de la lengua o con puntas de aguja.

En un metanálisis de 8 estudios observacionales (nivel de evidencia “muy baja”), la reducción de la lengua por radiofrecuencia se asoció con una reducción del 34% del IAH. Para predecir el éxito de la con reducción de la lengua por radiofrecuencia a realzar, Friedman et al. crearon un sistema de estadificación basado en los hallazgos físicos como el puntaje de Mallampati modificado (evaluación del tamaño y forma de la lengua vs. la apertura orofaríngea) y el tamaño de las amígdalas. Los pacientes con una lengua pequeña y amígdalas grandes tenían mayor éxito mientras que los pacientes con una lengua grande y amígdalas pequeñas tuvieron tasas de éxito más bajas.

> Estimulación del nervio hipogloso

El último avance de la cirugía del sueño ha sido la estimulación del nervio hipogloso. El único sistema comercialmente disponible (Inspire) en EE. UU fue aprobado por la FDA en 2014 y desde publicación del ensayo Stimulation Therapy for Apnea Reduction ha ido ganando aceptación constantemente. El dispositivo consta de un generador de impulsos implantado, un cable de estimulación y un cable de sensor respiratorio. El generador de impulsos aumenta la entrada neuronal del nervio hipogloso a los músculos geniogloso y geniohioideo lo que resulta en una protrusión de la lengua hacia adelante con cada respiración detectada.

Las indicaciones han sido aprobadas por la FDA: para adultos ≥22 años. El candidato tiene que haber probado la CPAP sin éxito, tener un IAH entre 15 y 100 eventos//hora (sin la ocurrencia de más del 25% de eventos de apneas centrales o mixtas) y un IMC ≤40 kg/m2.

También se incluyen pacientes de 18 a 21 años con un IAH de 15 a 100, y pacientes pediátricos con síndrome de Down de 13 a 18 años y un IAH de 10 a 50 que no han sido tratados eficazmente o tienen una contraindicación para la adenoamigdalectomía y han fracasado o no pueden tolerar la terapia de presión positiva en las vías respiratorias. Una contraindicación es el colapso concéntrico. A medida que la experiencia y la tecnología mejoren, los criterios de elegibilidad seguirán cambiando.

Durante la cirugía de implante, para colocar el generador de impulsos y los 2 cables son suficientes3 incisiones, las cuales se hacen justo debajo de la línea de la mandíbula y en la parte superior del tórax. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, con el paciente bajo anestesia general. Una vez que se obtiene la configuración óptima del sistema mediante pruebas en el laboratorio de polisomnografía, el dispositivo se activa recién cuando el paciente se acuesta.

La estimulación del nervio hipogloso se asocia con gran adherencia y beneficios duraderos hasta los 5 años, evidenciado por el mejoramiento del puntaje de somnolencia de Epworth, los resultados informados por los pacientes, que son comparables a los de la CPAP y, por un IAH reducido.

Los resultados iniciales mostraron una reducción del 68% del IAH y una tasa de éxito del 66% (definida como un IAH <20 y al menos una reducción del 50% del IAH), pero con una mejorada técnica quirúrgica y mayor conocimiento de la programación del dispositivo. Las tasas de éxito han mejorado a 75% a 80%. El sexo femenino, el IMC basal más bajo, un IAH inicial más bajo y un umbral de excitación elevado predicen una terapia exitosa.

Se están haciendo estudios de los resultados cardiovasculares con la estimulación del nervio hipogloso. Se observó que la variabilidad de la frecuencia cardíaca durante el sueño mejoró (disminuyó), lo que se correlacionó con la mejoría del IAH. En un estudio de la Clínica Cleveland, la presión positiva en las vías respiratorias redujo las presiones arteriales diastólica y media, más que la estimulación del nervio hipogloso.

En otro estudio se observó que, aunque con la estimulación del nervio hipogloso la presión arterial diastólica disminuyó 3,7 mm Hg y la presión arterial media disminuyó 3,7 mm Hg, esta mejoría puede estar presente solo en el subgrupo de pacientes con hipertensión arterial inicial.

> Avance maxilomandibular

La cirugía esquelética para el avance maxilomandibular puede aumentar el volumen de las vías respiratorias. La combinación de una osteotomía de LeFort 1 con una división sagital bilateral de las ramas mandibulares crea una "caja" más grande para dar más espacio alrededor del tejido blando contenido en la vía aérea.

En 9 series de casos de 234 pacientes esta cirugía se asoció con una reducción del 87% de IAH. Sin embargo, un estudio de Kezirian et al halló que se realizaron 30 veces más uvulopalatofaringoplastiasse en comparación con el avance maxilomandibular, lo que sugiere que a pesar de la excelente tasa de éxito de esta última, los pacientes aceptan menos el procedimiento.