Se realizó una investigación acerca de la

n¹⁵.

3.1 LA CROMATOGRAFÍA DE GASES

La cromatografía de gases representa el método ideal para el análisis instrumental de los compuestos de azufre volátiles, pues es útil para analizar aire, saliva incubada y fluido crevicular16. Fue desarrollado por Tonzetich5 para demostrar la importancia del metilmercaptano y sulfuro de hidrógeno, como elementos principales asociados al mal olor. Este aparato está conformado por una unidad equipada de alta selectividad que emplea un sistema de detección cuantitativo equipado con un revelador fotométrico de flama, específico para identificar componentes sulfurados volátiles. Esta técnica altamente sensitiva debe ser considerada como un método de elección cuando se trata con mezclas complejas o compuestas, ya que permite separar cualitativa y cuantitativamente el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y otros gases menos comunes⁵.

La cromatografía gaseosa, se utiliza también para facilitar el diagnóstico clínico y la evaluación del efecto de algunos enjuagues bucales o algunos tratamientos empleados para contrarrestar la halitosis es decir, que no sólo puede emplearse para monitorear la severidad de la enfermedad, en relación a la cantidad de componentes sulfurados volátiles, sino también, la respuesta al tratamiento con enjuagues, en cuanto a la disminución gradual de estos odoríferos. El análisis instrumental que se lleva a cabo con este aparato presenta varias ventajas como lo son: la separación cualitativa y las mediciones cuantitativas de gases individuales y la capacidad de detectar gases aún a muy bajas concentraciones. El equipo también presenta ciertas desventajas tales como: el alto costo, la necesidad de personal especializado y el tiempo requerido para obtener las mediciones, ha confinado esta tecnología a la investigación y no al uso clínico¹⁷.

Con la finalidad de superar las fallas que se reproducen en desventajas para los aparatos iniciales se ha diseñado otros sistemas automáticos de cromatógrafo (Figura 3) que aspiran el aliento de forma directa y de manera más sencilla y a su vez permite cuantificar individualmente los tres componentes sulfurados volátiles principales en el aire de la cavidad bucal¹⁸. Takatoshi y cols.¹⁹, diseñaron un cromatógrafo simple y compacto equipado con un sensor semiconductor a gas de oxido de indio (In₂O₃), el cual es altamente sensible a los componentes sulfurados volátiles. Además cuenta con un sistema de información manual que se puede conectar al computador personal para observar el cromatograma. Los autores sugieren que el cromatógrafo a gas con el sensor de óxido de indio puede ser utilizado en los estudios clínicos para el diagnóstico de la halitosis, sin embargo opinan, que en las investigaciones que involucran los enjuagues bucales con etanol, puede estar alterada la agudeza del registro¹⁹.

Figura 3 Cromatógrafo. Tomado de http://www.google.co.ve/imgres?q=gas+chromatography+halitosis

3.2 EL MONITOR PORTÁTIL DE SULFUROS VOLÁTILES

El monitor de sulfuros fue diseñado por Rosenberg y cols.²⁰, con la intención de realizar las mediciones de los compuestos sulfurados volátiles en el aire exhalado de la cavidad bucal, a partir de un aparato que pudiera ser adaptado al sillón dental (Figura 4). Por medio de este monitor se puede detectar sulfuro de hidrógeno, metilmercaptano y dimetilbisulfuro, siendo el sulfuro de hidrógeno el elemento detectado principalmente, no obstante este equipo presenta baja sensibilidad con respecto a los dos últimos gases (sólo detecta el 50% del contenido real). El monitor portátil de sulfuros volátiles consta de un dispositivo de vidrio de aproximadamente sesenta milímetros que está conectado a un tubo plástico (sorbete) con una boquilla que se introduce en la boca, por lo menos, tres o cuatro centímetros. A su vez, el dispositivo se une al monitor²⁰.

Figura 4 Monitor de sulfuros. Tomado de Pascual-La Rocca A, Savoini M, Santos A. Halitosis y colutorios bucalesorales. Revisión de la literatura. RCOE 2005; 10(4): 417-425.

El procedimiento para medir los componentes sulfurados volátiles, debe realizarse de la siguiente manera: el paciente se mantiene con la boca cerrada, de treinta a sesenta segundos, luego se coloca la boquilla dentro de la boca, toma aire por la nariz y lo exhala por la boca ^12,15. El aire pasa a través de un sensor cuya finalidad es registrar las concentraciones de los compuestos volátiles (metilmercaptano, sulfuro de hidrógeno, dimetilbisulfuro y otros). El máximo nivel se determina en partes por billón (ppb) a través de la lectura directa que es reflejada en el monitor¹⁵.

Sumado a su alta sensibilidad y reproducibilidad, el monitor tiene otras ventajas tales como: el hecho de ser portátil, no requiere personal especializado, es de bajo costo, no es invasivo, requiere de poco tiempo para realizar las mediciones y su simplicidad, o hace útil para ser utilizado en el consultorio odontológico⁶. La detección de los niveles de compuestos de azufre volátiles obtenidas por medio de este instrumento, se correlacionan con los valores registrados en la escala del método organoléptico y la cromatografía gaseosa¹⁵.

A pesar que este instrumento es relativamente sensible a los niveles reducidos de compuestos sulfurados volátiles, que resultan de los tratamientos a base de clorhexidina, no resulta útil frente a altos niveles de etanol o aceites esenciales que son componentes de algunos enjuagues bucales, por tal motivo, no es recomendable para evaluar tratamientos con enjuagatorios que tengan estos compuestos, hasta tanto no se hayan disipado⁶. La gran desventaja que presenta el monitor de sulfuros es el hecho de no ser tan específico como la cromatografía gaseosa, ya que no es capaz de distinguir entre las proporciones y especies de los diferentes compuestos volátiles y por su baja sensibilidad ante el CH₃SH cuestiona su validez como herramienta cuantitativa para evaluar el mal olor causado por la enfermedad periodontal, donde el metilmercaptano es el tiol predominante²¹.

Las variantes de este monitor se corresponden con los sensores de segunda generación. Uno de ellos es un quipo que consta de una unidad de control electrónico y un dispositivo que combina la sonda periodontal "0" de Michigan con un sensor de compuestos de sulfuros que puede ser ubicado directamente dentro del saco periodontal (Figura 5). La unidad de control eléctrico registra el nivel de sulfuros en cada sitio a través de registro digital en un rango de 0,0 hasta 5,5 con incrementos diferenciales de 0,5; en donde el nivel mínimo indica que el azufre del saco no es detectable o es inferior a 10-7M (concentración molar) de azufre y el más alto equivale a 10^-2M²².

Figura 5 Sensor de sulfuros insertado en el saco periodontal. Tomado de Morita y Wang. Relationships of Sulcular Sulfide level to Severity of Periodontal Disease and BANA test. J. Periodontol 2001; 72:74-78.

La sonda lingual es otra variación del monitor utilizada para evaluar el nivel de sulfuros de forma simple y objetiva. Este aparato permite detectar información más específica de la distribución del mal olor sobre la lengua, en sus zonas anterior, media y posterior. Al emplearla se puede evaluar la relación que existe entre los niveles de CSV sobre el dorso de la lengua y la halitosis. Esta sonda mide de 0,25 a 0,75 pulgadas y está compuesta por un sensor de azufre activo y un elemento de referencia estable. El elemento activo genera un voltaje electroquímico proporcional a la concentración de iones de azufre presentes en la lengua. Estos registros se transfieren a una unidad electrónica que va desde 0.0 (desde un nivel de azufre no detectable o menor a 10^-7M de azufre) hasta 5,0 (nivel de azufre mayor o igual a 10^-2 M de azufre) con incrementos graduales de 0,5²³.

Otra variante del monitor de sulfuros volátiles es un equipo con un sensor semiconductor y una película delgada de óxido e zinc, el cual ha sido comparado con la cromatografía a gas y ha demostrado una correlación significativa, además de un alto porcentaje de similitud al compararlo con la escala organoléptica, por lo que pareciera ser el sustituto más cercano al método hedónico. Su uso ha aportado elementos valioso para las investigaciones en este campo de estudio, por lo que Shimura y cols.²⁴ señalan que este monitor puede emplearse, en estudios de campo y de prevalencia, por su simplicidad, fácil manipulación, alta reproductibilidad, especificidad y sensibilidad, sin embargo, la presencia de otros odorantes, tales como ácidos grasos y cadaverina que son contribuyentes del mal olor de la boca y no son detectables por el monitor, imposibilita las determinaciones específicas del tipo de compuesto involucrado²⁵.

Es importante señalar que estas mediciones, dependen en gran parte de las actividades que realice el paciente, previas al examen tales como la ingesta de alimentos y los enjuagatorios con alcohol. Además, el monitor de sulfuros requiere calibrarse periódicamente²⁶.
 

ANÁLISIS DE LA SALIVA INCUBADA

La halitosis puede ser evaluada por el análisis de la viscosidad de la saliva, su color, la cantidad de secreción, test de laboratorio y test microbiológicos. Debido a la gran variabilidad y problemas técnicos que se han considerado desventajosos para los métodos de evaluación mencionados anteriormente, se han propuesto algunos mecanismos indirectos para analizar el mal olor de la boca. En este sentido la saliva constituye una las principales fuentes para realizar esta evaluación, debido a que contiene un gran grupo de reservorios de sustratos que contienen sulfuros²⁷.

Este test puede ser introducido como una herramienta diagnóstica que nos permite estimar la eficacia de los estudios que investigan sobre el mal olor de la boca, así como también sobre el uso de agentes químicos antisépticos. Van Steenberghe y Quirynen28 utilizan esta evaluación como una técnica combinada donde se obtiene 1,5 ml. de saliva no estimulada y es coleccionada en tres tubos de vidrio estériles con CO2 que se mantienen cerrados. El primer tubo se abre inmediatamente y se le realiza el análisis instrumental de los componentes sulfurados volátiles, los dos tubos remanentes se incuban a 37°C, en condiciones anaerobias durante una o dos horas respectivamente. En el segundo tubo, luego de una hora de incubación, se realiza la evaluación organoléptica y el análisis de sulfuros y al tercer tubo luego de dos horas de incubación se le realiza el contaje del número total de unidades de colonias formadas²⁸.
 

LA NARIZ ELECTRÓNICA

Representa un sistema de sensor químico, que ha hecho posible la evaluación de olores de manera rápida y simple (figura 6). Fue introducido en las áreas médicas, donde se argumentó su aplicación, sin embargo muy pocos estudios se han realizado para fundamentar su utilidad clínica a nivel de la evaluación de los malos olores de la cavidad bucal. Este instrumento de evaluación consta de un sensor semiconductor de óxido de metal, para la selectividad y sensibilidad de sustancias olorosa y un software para el registro de los datos. El gas simple pasa a través de un tubo de treinta (30) centímetros, donde es atrapado para que no se seque, el olor atrapado es conducido al área del sensor de nitrógeno puro, en donde se obtiene un registro del olor²⁹.

Figura 6 Nariz Electrónica. Tomado de http://mummyamni.blogspot.com/2011/11/air-lift-breath-checker-kodabc-300.html

El registro tiene una alta correlación con el nivel de componentes sulfurados volátiles y la medición organoléptica, sin embargo también puede detectar otros compuestos volátiles tales como: compuestos orgánicos, compuestos aromáticos, compuestos que contienen aminas y amonio derivado de las comidas y bebidas. Nonaka y cols.30, sugieren que la nariz electrónica se corresponde con una medición objetiva de la halitosis, que es capaz de correlacionarse con el estado periodontal (la cantidad de biopelícula supragingival, profundidad del sondaje) y la cubierta lingual.
 

EL TEST DE BANA

Partiendo del hecho que los componentes sulfurados volátiles son metabolitos producidos por microorganismos bucales y de la variabilidad de compuestos que están involucrados con el mal olor de la boca que no pueden ser precisados en el consultorio, se han propuesto algunas pruebas de laboratorio que permiten discriminar algunos productos del metabolismo bacteriano. Una de estas estrategias consiste en detectar e