INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, los profesionales de la odontología han defendido y explicado cada vez más la importancia y la técnica adecuada de los hábitos diarios de higiene bucal para niños y adultos. Simultáneamente, los higienistas dentales están compartiendo más información sobre las consecuencias negativas para la salud bucal del consumo excesivo de alimentos y bebidas ácidos y azucarados. Desafortunadamente, una variedad de factores pueden afectar el cumplimiento de un individuo con las recomendaciones aceptadas de higiene oral, lo que en última instancia contribuye a la desmineralización dental (por ejemplo, lesiones de caries activas y / o lesiones de manchas blancas) y / o enfermedad periodontal.

Las lesiones de la mancha blanca son áreas clínicamente detectables de esmalte desmineralizado que indican el inicio del proceso de caries. 1 Caracterizadas por una apariencia blanca lechosa de opacidades variables en las superficies lisas de los dientes, las lesiones de manchas blancas se desarrollan a partir de porosidades subsuperficiales causadas por la pérdida de calcio, fosfato y otros minerales. 1-3 Como resultado, las lesiones de manchas blancas exhiben 2 áreas distintas: esmalte superficial denso interprismático y esmalte poroso prismático debajo de la superficie.4

Tradicionalmente, los dientes que exhiben lesiones de manchas blancas se han tratado con restauraciones directas de composite y / o carillas. Desafortunadamente, generalmente se requiere una reducción significativa de los dientes para acomodar un grosor de material suficiente, enmascarar la estructura dental decolorada y establecer la morfología estética. Hoy, sin embargo, muchas lesiones de manchas blancas, incluidas aquellas con desmineralización completa (p. Ej., Caries), pueden tratarse y remineralizarse química y tópicamente sin la necesidad de sacrificar permanentemente la estructura dental. 5 

Históricamente, el fluoruro se ha aplicado a los dientes como un medio para prevenir y reducir el desarrollo de caries (por ejemplo, barnices de fluoruro), así como para remineralizar la estructura dental. Sin embargo, los tratamientos con flúor solo son efectivos en presencia de iones de calcio y fosfato salivales disponibles y suficientes, que se unen a la proteína salival Statherin. 6 6Si la cantidad o calidad de la saliva se ve comprometida, existen biopelículas productoras de ácido en superficies lisas, o los dientes son constantemente desafiados por el ácido (p. Ej., La erosión), entonces se requiere significativamente más calcio y fosfato para mejorar la efectividad del fluoruro. Por lo tanto, las tecnologías de fosfato de calcio, que incluyen fosfato de calcio amorfo (ACP) y fosfopéptido de caseína-ACP (CPP-ACP), se están convirtiendo en terapias preferidas para detener el proceso de caries y remineralizar y fortalecer el esmalte dental. 1,7

Implicaciones de CPP-ACP para la remineralización
CPP-ACP son moléculas complejas derivadas de proteínas de la leche que reaccionan de manera similar a la estaterina. Al igual que la estaterina, la combinación de CPP-ACP (p. Ej., RECALDENT) proporciona calcio y fosfato biodisponibles a la estructura dental, además de neutralizar los desafíos del ácido. 8-10 Como resultado, CPP-ACP promueve la remineralización al tiempo que inhibe la desmineralización. 7

Figura 1. Foto de pretratamiento del paciente con una sonrisa natural. Las manchas y cavidades blancas iniciales en sus dientes anteriores eran obvias.Figura 2. El higienista realizó una profilaxis exhaustiva utilizando una suspensión microabrasiva, ángulos profilácticos y copas profilácticas.

Figura 3. Los dientes se grabaron durante 30 segundos usando un grabador de ácido fosfórico.Figura 4. Vista de los dientes más desmineralizados después del grabado ácido.

Aunque el factor limitante para la efectividad de las terapias remineralizantes es la disponibilidad de calcio y fosfato, los productos que contienen CPP-ACP han demostrado un mayor potencial para crear fluorapatita en función de su disponibilidad de calcio y fosfato.10 De hecho, la investigación ha demostrado que CPP-ACP tiene un efecto remineralizante significativo en las lesiones de caries tempranas tanto en estudios in vivo como in vitro. 11 Además, las superficies de esmalte tratadas con pasta CPP-ACP han exhibido menos profundidades de lesión que las superficies de esmalte tratadas con pasta dental fluorada. 12

Además, las pastas que contienen CPP-ACP pueden revertir la apariencia visible de las lesiones de manchas blancas, así como reconstruir otras estructuras dentales ricas en agua, desmineralizadas o defectuosas. En casos de lesiones cariosas incipientes, la aplicación de CPP-ACP convierte el agua del subsuelo en esmalte al difundir especies de iones neutros a través de las superficies porosas. Cuando la hidroxiapatita en consecuencia formada reacciona con el agua, se regenera en los espacios subterráneos. Una vez que se ha producido una regeneración del 80% al 85%, el esmalte dental parece ópticamente normal (es decir, desaparecen las manchas blancas).

Actualmente, los únicos productos de uso profesional y dispensados ​​por el dentista que contienen CPP-ACP son MI Paste, MI Paste Plus (contiene fluoruro) y MI Paste ONE (contiene fluoruro) (GC America). MI Paste y MI Paste Plus se pueden usar de forma segura varias veces al día o según las indicaciones del dentista y / o higienista. MI Paste ONE es un dentífrico que puede reemplazar la pasta de dientes actual de un paciente y, sin embargo, proporciona los mismos beneficios preventivos y reparadores que los otros productos de MI Paste en una sola aplicación. El CPP-ACP en los productos de MI Pasta es natural y se deriva de la caseína de la leche.

Cada producto MI Paste que contiene CPP-ACP tiene indicaciones específicas. MI Paste está indicado para la prevención general de caries, previniendo la sensibilidad antes y durante los tratamientos de blanqueamiento, aliviando la hipersensibilidad dental general, protegiendo las superficies expuestas de las raíces y previniendo la sensibilidad durante y después del cuidado periodontal. Es ideal para mujeres embarazadas y lactantes y para niños menores de 6 años. MI Paste Plus y MI Paste ONE también son apropiados para esas indicaciones; sin embargo, debido a que estos productos contienen fluoruro, también están indicados para la remineralización y la prevención de caries, pacientes que sufren de xerostomía, el tratamiento de lesiones de manchas blancas y el tamponamiento del pH para neutralizar los niveles de pH oral.

Tratamiento de las lesiones de la mancha blanca con CPP-ACP
Según el fabricante, las lesiones de la mancha blanca se pueden tratar con éxito usando MI Paste Plus y MI Paste ONE dos veces al día durante 8 a 12 semanas o más, según sea necesario. Las lesiones de manchas blancas detenidas deben grabarse durante no más de 15 segundos con ácido fosfórico de baja concentración antes de aplicar MI Paste Plus o MI Paste ONE para que la superficie sea permeable. Las lesiones de manchas blancas activas no requieren grabado previo al tratamiento.

Si bien el fabricante no indica que la Pasta MI (no fluorada) trate las lesiones de manchas blancas activas o detenidas, el autor y su higienista la han usado con éxito para este propósito durante más de 10 años. La siguiente presentación de caso describe el protocolo desarrollado por el autor y describe los resultados a largo plazo que se lograron.

INFORME DE CASO
Diagnóstico y plan de tratamiento
En 2010, una niña de 13 años de edad presentaba diversos grados de lesiones de manchas blancas cavitadas y no cavitadas en su maxilar anterior (es decir, incisivos centrales y caninos) y dientes mandibulares que producían diferentes efectos estéticamente perjudiciales. , incluyendo rayas blancas y agujeros en sus dientes (Figura 1). Bromeó sin piedad en la escuela debido a la apariencia de sus dientes, dijo que frecuentemente la llamaban "Swiss Cheese Mouth".

Se realizó un examen exhaustivo y se le preguntó a la paciente sobre sus hábitos alimenticios. Admitió consumir 2 refrescos por día y una gran cantidad de dulces y comida chatarra, además de practicar malos hábitos de higiene oral. Residente del área metropolitana de la ciudad de Nueva York, el paciente estuvo expuesto al agua fluorada, pero la fluorosis probablemente no fue la causa de las manchas blancas.

Figura 5. Vista de primer plano retraída después de 8 semanas de tratamiento. Tenga en cuenta que las cavidades previamente visibles en los incisivos centrales del paciente ahora estaban cerradas.Figura 6. Foto de su sonrisa natural después de 8 semanas de tratamiento. Se requirió más tiempo para remineralizar los caninos.

Figura 7. El blanqueamiento dental se realizó después de 10 semanas de tratamiento.Figura 8. Vista retraída en primer plano 2 años después del tratamiento, confirmando la longevidad de los resultados del tratamiento logrados para los dientes anteriores del paciente.

Figura 9. Vista retraída 2 años después del tratamiento, confirmando la remineralización de los dientes maxilares y mandibulares del paciente.Figura 10. Vista posterior al tratamiento a los 8 años. La paciente, ahora de 21 años, con los dientes aún saludables.

El padre de la paciente solicitó empastes compuestos para sus dientes, pero se le explicó a la paciente y a su padre que su dieta y sus malos hábitos de higiene oral probablemente estaban contribuyendo a muchos de sus problemas dentales. Se explicó además que con las modificaciones de comportamiento requeridas, sus dientes podrían tratarse sin restauraciones. En particular, las lesiones de la mancha blanca del paciente se tratarían de acuerdo con un protocolo estricto de desmineralización / remineralización que combinaría el grabado semanal del esmalte en el consultorio y la aplicación diaria en el hogar de una crema tópica CPP-ACP (por ejemplo, MI Paste). La pasta se protegería contra los dientes usando una bandeja personalizada (por ejemplo, una bandeja de blanqueamiento) durante al menos 30 minutos al día.

Protocolo de tratamiento (según lo desarrollado por el autor)
Paso 1. Para iniciar el tratamiento, el higienista primero realizó una profilaxis exhaustiva utilizando ángulos profilácticos, copas profilácticas y una suspensión microabrasiva (Figura 2).

Paso 2. Después del enjuague, se realizó una impresión de alginato de los dientes del paciente y se vertieron modelos para su uso en la fabricación de bandejas personalizadas; estos se usarían para sostener la pasta MI cerca de los dientes mientras el paciente la aplicaba en su hogar, así como para blanquear los dientes más adelante en el proceso de tratamiento.

Paso 3. Mientras el asistente dental vertía las impresiones y hacía los modelos, los dientes se grabaron durante 15 segundos con una suspensión de ácido clorhídrico al 6.6% (por ejemplo, Opalustre [Ultradent Products]) usando una copa o ángulo profiláctico y presión ligera, seguido de Un enjuague con agua. Esto abrió los poros del esmalte para permitir una mayor penetración de la pasta CPP-ACP (p. Ej., Pasta MI), además de facilitar la eliminación de manchas blancas.

Paso 4. A continuación, se aplicó gel de ácido fosfórico al 37% en todas las áreas dentales afectadas durante 30 segundos una vez al día (Figura 3) y luego se enjuagó (Figura 4).

Paso 5. La pasta de CPP-ACP (por ejemplo, MI Paste) se cargó en las bandejas de blanqueo hechas a medida, que luego se asentaron en la boca del paciente. El paciente recibió instrucciones de usar las bandejas con MI Paste para una aplicación de al menos 30 minutos cada día.

El paciente también recibió instrucciones específicas para eliminar las bebidas gaseosas y los alimentos azucarados y cepillarse y usar hilo dental adecuadamente. La importancia de su cumplimiento no fue exagerada para la paciente y su padre, quienes se comprometieron a las citas de seguimiento semanales requeridas.

Protocolo de citas de seguimiento
Posteriormente, durante un período de 10 semanas, el paciente fue visto semanalmente. En cada cita, los dientes se volvieron a grabar usando solo ácido fosfórico y luego se enjuagaron. El CPP-ACP se aplicó a los dientes durante 5 minutos con la bandeja personalizada, después de lo cual el paciente fue dado de alta hasta la próxima cita de seguimiento semanal. Después de 8 semanas de tratamiento, los dientes del paciente mostraron una mejoría visible como resultado de la aplicación / uso del CPP-ACP entre 1 y 2 horas por día (Figuras 5 y 6).

Después de 10 semanas de tratamiento, se había logrado una remineralización de aproximadamente 50% a 60%, lo que permitió la incorporación de un componente de blanqueamiento dental en el hogar para igualar el color general del diente. En este caso, se usó un gel blanqueador de peróxido de hidrógeno al 15% (Opalescence [Ultradent Products]) con la bandeja personalizada durante entre 20 y 30 minutos al día (Figura 7). La paciente también continuó su aplicación diaria de crema CPP-ACP y citas semanales.

COMENTARIOS DE CIERRE El
tratamiento de las lesiones de la mancha blanca de esta manera es un proceso que requiere mucho tiempo, uno que requiere el compromiso y el cumplimiento del paciente. No todos los casos de lesiones de manchas blancas son iguales; algunos requieren menos citas semanales, mientras que otros pueden requerir 6 meses. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las sonrisas estéticas y remineralizadas son posibles sin eliminar ninguna estructura dental cuando se sigue un protocolo estricto que incorpora CPP-ACP (por ejemplo, MI Paste). En este caso, el resultado ideal del paciente se logró después de 14 semanas de tratamiento, y esos resultados han durado más de 9 años (Figuras 8 a 10).

Referencias

1. AlShehri A, Kwon SR. Etiología y manejo de las lesiones de la mancha blanca. Decisiones en Odontología . 1 de enero de 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/ . Consultado el 27 de febrero de 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, y col. Nuevos enfoques para mejorar la remineralización del esmalte dental. J Dent Res . 2010; 89: 1187-1197.
3. Mizrahi E. Desmineralización del esmalte después del tratamiento de ortodoncia. Soy J. Orthod . 1982; 82: 62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. La ecología de la caries revisitada: dinámica microbiana y el proceso de la caries. Caries Res . 2008; 42: 409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Modalidades de tratamiento para el manejo de la caries, incluido un nuevo sistema de infiltración de resina. Compensar Contin Educ Dent . 2009; 30 (número especial 3): 1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Efecto del fosfato de calcio agregado sobre la remineralización del esmalte por fluoruro en un ensayo aleatorizado controlado in situ. J Dent . 2011; 39: 518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implemente un enfoque mínimamente invasivo. Dimens Dent Hyg . 2014; 12: 22-25.
8. Reynolds EC. Complejos anticariogénicos de fosfato de calcio amorfo estabilizado por fosfopéptidos de caseína: una revisión. Especialista en Odontología . 1998; 18: 8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. La incorporación de caseinoglucomacomapéptido y caseinofosfopeptido en la película salival inhibe la adherencia de los estreptococos mutans. J Dent Res . 1996; 75: 1779-1788.
10. Rose RK. Efectos de un fosfopéptido de caseína anticariogénico en la difusión de calcio en placas dentales modelo estreptocócicas. Arch Oral Biol . 2000; 45: 569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Efecto remineralizante a largo plazo del fosfato cálcico amorfo fosfopeptídico de caseína (CPP-ACP) en lesiones de caries tempranas in vivo: una revisión sistemática. J Dent . 2014; 42: 769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Potencial de protección de la pasta que contiene fosfato de calcio amorfo de fosfato de caseína en las superficies de esmalte. J Conserv Dent . 2013; 16: 152-156.

El Dr. Kaminer se graduó en 1990 de la Universidad Estatal de Nueva York en la Escuela de Medicina Dental de Buffalo, y mantiene prácticas en Hewlett y Oceanside, Nueva York. Un experto de renombre mundial en láser dental y odontología mínimamente invasiva, es autor de numerosos artículos sobre estos temas, además de servir como consultor clínico y profesor para varios fabricantes de productos y equipos dentales. Además de mantener una cita de enseñanza en el Peninsula General Hospital en Far Rockaway, Nueva York, también es instructor clínico en el Colegio Internacional de Educación Láser y director del programa de entrenamiento de Maestría en Láser en Nueva York. Se le puede contactar por correo electrónico a whitertth@aol.com .

Divulgación: el Dr. Kaminer recibe honorarios de GC America.

Fuente: dentistrytoday.com