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Tratamiento de la enfermedad de caries en época de COVID-19: protocolos clínicos para el control de aerosoles

Jun 13 de 2020 0
Asociación Latinoamericana de Odontopediatría. Grupo de trabajo COVID-19.

Introducción

La pandemia de la nueva enfermedad llamada COVID-19 requiere cambios importantes en la práctica dental. El coronavirus (SARS-CoV-2) está presente en secreciones de la nasofaringe y en la saliva de los pacientes infectados 1 y las vías de transmisión del virus son por contacto directo con gotículas salivales o por aerosoles 2. La gran mayoría de los procedimientos dentales convencionales generan aerosoles y son fuente potencial de infección, por lo tanto, los pacientes y los profesionales de la odontología tienen un mayor riesgo de contaminación, especialmente considerando la atención de pacientes que sean portadores asintomáticos o que sean atendidos durante el período de incubación.

Le corresponde al equipo odontólogico la misión de mantener un ambiente desinfectado y controlar la transmisión de esta enfermedad altamente contagiosa. En este sentido, además de los cuidados convencionales para todo el consultorio y aquellos recomendados por la Organización Mundial de la Salud contra el coronavirus, se deben implementar procedimientos adicionales a los protocolos de tratamiento diseñados para los pacientes pediátricos.

Actualmente, la realización de procedimientos no invasivos, micro y mínimamente invasivos adquiere una connotación importante. Dichos tratamientos tienen en común el hecho de que se basan en los conceptos más modernos para el tratamiento de la caries, con un enfoque conservador y biológico, tienen una eficacia comprobada en el control de la enfermedad y lo más importante para el momento presente es que no requieren el uso de instrumentos rotatorios de alta velocidad o de la jeringa triple (ambas generadoras de bioaerosoles).

Los aerosoles producidos por la turbina de alta rotación o por aparatos de ultrasonido pueden contaminar cualquier superficie expuesta del consultorio odontológico y dependiendo del tipo de superficie, la temperatura y la humedad del ambiente, el virus puede permanecer activo durante horas o inclusive días 3. Por lo tanto, todos los esfuerzos deben ser realizados para evitar los aerosoles.

En este documento, se presenta de una forma rápida y directa, cada uno de estos procedimientos, con su fundamentación teórica, indicación y protocolo de utilización, los cuales deben realizarse en dientes vitales que presenten desde lesiones iniciales de caries en esmalte, hasta cavidades con múltiples superficies comprometidas y sin signos ni síntomas de patología pulpar inflamatoria irreversible. Dichos procedimientos están presentados en el flujograma a continuación (Fig. 1) y sus protocolos clínicos en una tabla al final del texto.

Los procedimientos que pueden inducir a un aumento de la secreción salivar o producir tos, como las radiografías intraorales, deben realizarse solamente cuando sea necesario y complementando al examen clínico, permitiendo un manejo clínico acertado del caso. Se recomienda también una succión adecuada de la saliva y la atención a cuatro manos, siempre que sea posible.3,4

Es importante señalar que, independientemente del plan de tratamiento seleccionado, dentro de los procedimientos sugeridos, cada paciente debe ser incluido en un programa de motivación y educación, que busque la desorganización sistemática de la biopelícula dental, por medio del cepillado dental y la adopción de una dieta baja en azúcares. Este protocolo también aplica para el monitoreo de lesiones inactivas en esmalte y dentina.

Fig. 1. Flujograma de opciones de tratamiento de acuerdo a las características de las lesiones de caries. (los colores asignados a la severidad de las lesiones también señalan los diferentes tratamientos a través de flechas indicativas; por lo tanto, si un tratamiento está señalado por dos o más colores, dicho tratamiento podrá ser empleado para tratar diferentes patrones de lesiones de caries).

Fig. 1. Flujograma de opciones de tratamiento de acuerdo a las características de las lesiones de caries. (los colores asignados a la severidad de las lesiones también señalan los diferentes tratamientos a través de flechas indicativas; por lo tanto, si un tratamiento está señalado por dos o más colores, dicho tratamiento podrá ser empleado para tratar diferentes patrones de lesiones de caries).

Cepillado Dental Supervisado

Es una alternativa no invasiva que previene la caries. En este protocolo, el cepillado dental supervisado se entiende como, el acto en el que un cuidador responsable efectúa el cepillado dental (en niños de 0 a 6 años) o el acto en el que un cuidador responsable supervisa al niño durante la realización del cepillado dental (niños de 7 a 12 años).

Una reciente revisión sistemática de la literatura demostró que el uso de pasta dental con fluoruro reduce la incidencia de lesiones de caries en niños y adolescentes. Esto se logra cuando se usa pasta dental con al menos 1.000 ppm de flúor 5 y una frecuencia de por lo menos dos veces al día 6. La cantidad de dentífrico debe ser utilizada de acuerdo con la edad del niño (a) 7: un grano de arroz para los niños menores de tres años de edad; un grano de guisante para los niños de tres a seis años de edad.

Por lo tanto, la idea fundamental de este proceso es garantizar que el niño esté expuesto diariamente al fluoruro presente en la pasta dental y promover la desorganización sistemática de la biopelícula dental (mediante el cepillado de dientes). En concordancia con los efectos biológicos que se producen, la supervisión del cepillado dental contribuye indirectamente con el aprendizaje del niño y fomenta la adopción del hábito 8. También se debe incentivar el uso del hilo dental.

Barniz de flúor

Los barnices de fluoruro aplicados tópicamente se han utilizado ampliamente como una intervención no invasiva para el tratamiento de lesiones de caries. La aplicación de barnices de flúor dos veces al año, en la dentición primaria o permanente, está asociado a una reducción significativa de la aparición de lesiones de caries dental 9-11, teniendo en cuenta la condición de la desmineralización dental. Su efecto relativo está relacionado con el nivel de riesgo de caries y con la exposición a otras fuentes de flúor9, la concentración recomendada es del 5% 12.

Es importante cumplir con las recomendaciones del fabricante con respecto a la técnica de aplicación del mismo. El barniz es fácil de aplicar y bien tolerado por los niños 13. Su indicación incluye: lesiones iniciales activas y lesiones moderadas en el esmalte. Su uso en molares permanentes en erupción también se indica para prevenir la desmineralización, con dos aplicaciones anuales 11.

Fluoruro Diamino de Plata

El diamino fluoruro de plata(DFP) (AgF[NH3]2) es una estrategia no invasiva y consiste en la aplicación tópica de una solución incolora y alcalina (pH 8-10). En la presentación cuya concentración es del 38%, tiene 44.800 ppm de flúor y 255.000 ppm de plata 14.

Para dientes primarios, hay consenso en la literatura sobre la eficacia del DFP para la detención de lesiones de caries, demostrado en revisiones sistemáticas de la literatura recientemente publicadas 12,15-18.

En esmalte, el DFP puede ser utilizado en lesiones iniciales no cavitadas, en lesiones moderadas con cavitación. En lesiones proximales, el DFP puese res aplicado con seda dental o aplicadores descartables de punta fina. La detención de las lesiones proximales en dientes deciduos ha sido verificada por diferentes estudios en la literatura19,20, con menos molestias para los niños durante su aplicación en comparación al infiltrante resinoso 21. En los primeros molares permanentes, el DFP demostró ser capaz de parar la progresión de lesiones iniciales durante el período de erupción22-24, de manera similar al sellante ionomérico 23, sellante resinoso o barniz de flúor.24

Se puede considerar el DFP como un tratamiento de ataque, cuando se necesita una respuesta rápida y efectiva del producto en la paralización de la actividad cariogénica, deteniendo su progresión, previniendo un posible compromiso del tejido pulpar y una mayor pérdida de tejido dental. Se indica principalmente en pacientes que presentan múltiples lesiones de caries activas en esmalte y dentina, asociadas a hábitos inadecuados de higiene y dieta cariogénica, o conducta negativa frente al tratamiento odontológico. Con el uso del DFP, el profesional gana tiempo para adecuar los hábitos de higiene y planificar el tratamiento sin preocuparse por la progresión de las cavidades.

La efectividad en el control de la caries se obtiene con la solución DFP al 38% con dos aplicaciones anuales 15,25,26. No se requiere realizar ninguna preparación cavitaria o eliminación de dentina cariada y puede ser utilizado fuera del ambiente de consultorio, lo que lo convierte en una alternativa práctica e inclusiva para el tratamiento de la población en general.

Independientemente de los beneficios descritos, existe una gran preocupación por parte de los clínicos en relación a la pigmentación que se produce en los dientes. Sin embargo, se debe recordar, que la pigmentación de los dientes no necesariamente debe ser considerada como definitiva. Posteriormente se puede realizar una restauración de remplazo y devolver la estética perdida. Esta puede ser realizada tan pronto como las condiciones orales regresen a una homeostasis, el comportamiento del paciente mejore y otras condiciones externas al procedimiento se tornen positivas para favorecer el tratamiento restaurador.

Resinas Infiltrantes

Las resinas infiltrantes representan un abordaje microinvasivo para el tratamiento de lesiones de caries. Involucra el acondicionamiento de la superficie dental y la aplicación de resina de baja viscosidad en el tejido desmineralizado, impidiendo así la difusión de ácidos a través de la lesión y su consecuente progresión 27. Se indica principalmente en lesiones interproximales en esmalte e iniciales en dentina (tercio externo) de dientes primarios y permanentes 27-31. Además, constituye un abordaje prometedor para el tratamiento de lesiones de caries en superficies libres, contribuyendo a la mejora de la estética por la disminución de la opacidad.32

Sellantes

Los sellantes son una estrategia microinvasiva y efectiva para prevenir y controlar la progresión de lesiones cariosas, ya que forman una barrera física entre el diente y la biopelícula dental.

Como agentes preventivos, deben usarse de acuerdo con el riesgo individual o actividad cariogénica del paciente y considerando la micromorfología superficial de sus dientes. Su eficacia para prevenir la caries en los primeros molares permanentes ya fue comprobada 33.

Como agentes terapéuticos, los sellantes pueden ser utilizados para lesiones cavitadas en esmalte y para lesiones moderadas en dentina.

En dentina, se debe realizar un examen radiográfico interproximal complementario para verificar la profundidad de la lesión. El sellante se puede realizar en lesiones no cavitadas que alcanzan hasta la mitad/tercio externo de la dentina o lesiones cavitadas con una extensión de hasta 3 mm 34. En estas situaciones, los sellantes resinosos son los más adecuados 33,34,36.

Además, el uso de un sistema adhesivo antes del sellador resinoso muestra un aumento en su retención 37, especialmente los sistemas adhesivos convencionales 37,38. El uso del sistema adhesivo para sellado de lesiones iniciales proximales también es una alternativa 39. Durante la aplicación de sellantes resinosos, se debe evitar el uso combinado de aire/agua en la jeringa triple, debido al bioareosol generado.

Como alternativa a los selladores resinosos convencionales, se pueden emplear selladores ionoméricos también. No existe diferencia en la prevención de nuevas lesiones de caries con el uso de sellantes resinosos o con el uso cemento de vidrio ionomérico de alta viscosidad (CIV) 40-41, entonces el uso de CIV de alta viscosidad para el sellado de fosas y fisuras se puede indicar cuando exista dificultad para controlar la humedad como cuando están haciendo erupción los molares (en estos casos debe ser de primera elección).

Tratamiento Restaurador Atraumático

Las restauraciones atraumáticas son restauraciones mínimamente invasivas que se caracterizan por la remoción selectiva del tejido cariado con instrumentos cortantes manuales y el sellado de la cavidad con CIV. Este procedimiento también comprende el sellado de fosas y fisuras adyacentes a la cavidad con CIV.

El proceso de remoción selectiva del tejido cariado se basa en la remoción de la dentina reblandecida, que ofrece poca resistencia a la cucharita de dentina y se mantiene en la cavidad la dentina más consistente. En cavidades muy profundas, la dentina reblandecida se puede mantener en la pared pulpar. Para garantizar un sellado adecuado de la cavidad, las paredes circundantes y el borde cavo superficial de la cavidad deben estar libres de tejido cariado 42.

Después de un tiempo, se observa la detención de la lesión de caries y la reorganización de la dentina cariada mantenida en la cavidad 43,44 y una longevidad comparable a restauraciones de amalgama y resina compuesta, con mejores resultados para restauraciones de superficie única que para restauraciones de múltiplas superficies 45. Las restauraciones atraumáticas son la primera elección para restauraciones de cavidades oclusales. Esto debido a que las cavidades ocluso-proximales pueden ser restauradas por la técnica restauradora atraumática o por la técnica de Hall, dependiendo de la longitud del istmo proximal. El manejo no restaurador de la cavidad también es una alternativa.

Manejo no restaurador de la cavidad

El manejo no restaurador de la cavidad es un protocolo mixto (no invasivo/ mínimamente invasivo) 46 que tiene por objetivo restablecer el acceso del cepillo dental y de la pasta dental con flurouro a la lesión cavitada, por medio del cambio de su conformación. De esta manera, las lesiones cavitadas en dentina de dientes primarios, no higienizables, pueden transformarse en lesiones higienizables y ser tratadas mediante el control de biopelícula y fluoruros de baja concentración en alta frecuencia. Para promover aún más la remineralización de la dentina expuesta, se pueden realizar aplicaciones tópicas de barniz de fluoruro 26,46. El tratamiento consiste en la remoción de esmalte o dentina con instrumentos manuales cortantes, o instrumentos de baja rotación con goteo de agua, eliminando las zonas de retención de la biopelícula dental.

Entre sus ventajas están el bajo costo y la reducción del dolor y ansiedad durante la realización del procedimiento 47,48, sin interferir en la calidad de vida del paciente 49. También se describe como una alternativa que da respuesta a las necesidades de tratamiento de lesiones cariosas cavitadas en dientes primarios 50.

Los dientes con tratamiento ultraconservador y sin restauración de las lesiones de caries, permiten que el diente primario permanezca en función a lo largo del tiempo y en condiciones similares a las alcanzadas por el tratamiento restaurador convencional y por el tratamiento restaurador atraumático 48. Por lo tanto, se presentan como una nueva alternativa de tratamiento para los dientes primarios cavitados.

Técnica de Hall

La técnica de Hall consiste en la cementación de coronas de acero prefabricadas y precontorneadas, en molares primarios con lesiones de caries que envuelven dos o más superficies dentarias.

La característica principal de ésta técnica es el hecho de que todo el procedimiento se realiza sin remoción del tejido cariado, sin anestesia local y sin ninguna preparación en el diente. El uso de coronas de acero permite un perfecto sellado de la lesión de la caries. De este modo, el microambiente se torna inapropiado para su progresión, ya que no hay más contacto con el medio bucal cariogénico. Se trata de un tratamiento mixto (no-invasivo/mínimamente– invasivo 45, con base biológica para la reparación de los dientes debido a la reacción pulpar con aposición de dentina terciaria 51.

Las coronas de acero tienden a mostrar una longevidad superior a cualquier otro procedimiento restaurador, generalmente acompañando el diente hasta su exfoliación fisiológica 52. Cuando son utilizadas por la técnica Hall, el éxito del tratamiento de las coronas después de 5 años de seguimiento supera el 90%, en comparación al aproximadamente 40% de las restauraciones convencionales 53.

Remoción Selectiva de Tejido Cariado

Esta es una estrategia mínimamente invasiva para el tratamiento de lesiones avanzadas en dentina, también es llamada de remoción de tejido cariado ultraconservador, parcial o incompleto.

En lesiones moderadas en dentina, es decir, lesiones que no alcanzan el tercio interno de la dentina, se puede aplicar la remoción selectiva, hasta llegar al tejido dentinário más firme. En cavidades profundas, se recomienda el mantenimiento de una capa de dentina reblandecida en la pared más próxima a la pulpa o la remoción selectiva hasta llegar a tejido reblandecido. En ambos casos, se debe realizar la remoción total en las paredes periféricas de la cavidad y en el borde cavo-superficial, apuntando a la adhesión del material restaurador y el sellado de la cavidad 35.

La remoción de tejido cariado tiene por objetivo principal la manutención de la vitalidad pulpar, preservación del tejido dental y crear las condiciones adecuadas para la realización de una restauración.

Todo el proceso de remoción de tejido cariado debe llevarse a cabo con el uso de instrumentos de corte manuales, como curetas de dentina; si fuera necesario ampliar la cavidad, se puede utilizar raspadores en forma de cincel y hazones 54, evitando el uso de cualquier recurso que genere aerosol y también evitar el uso de spray aire/agua durante el preparo de la cavidad.

Para la selección del material restaurador, debe tomarse en cuenta la extensión de la cavidad y las condiciones del paciente, como el riesgo y actividad de caries 54. Con el tiempo, el desempeño de resinas compuestas, compómeros y cementos de ionómero de vidrio modificado por resinas son similares 55.

Este procedimiento reduce el riesgo de complicaciones, como exposiciones pulpares56,57, disminuye el tiempo clínico el costo del tratmiento58.

Protocolos Clínicos

EstrategiaProtocolo clínicoCepillado dental supervisado

Cepillado con pasta dental con fluoruro (mínimo de 1000 ppm).

Cantidad de pasta dental adecuada para la edad: hasta 3 años: grano de arroz; 3 a 6 años: grano de guisante.

Frecuencia: dos veces al día.

Es importante complementar con hilo dental.

Barniz de flúor

Cepillado dental para la eliminación de biopelícula.

Aislamiento relativo del campo operatorio.

Aplicación de barniz de flúor con aplicadores desechables (en superficies proximales, el barniz se puede aplicar con la ayuda de hilo dental).

Eliminación del aislamiento relativo después de + 1 minuto.

Instrucción para el paciente de no cepillarse los dientes durante 4 horas después de la aplicación.

Fluoruro Diamino de Plata

Profilaxis dental: eliminación de la biopelícula dental de la superficie que recibirá el DFP, con cepillo de dientes o bolitas de algodón humedecidas en agua;

Protección de tejidos blandos (rostro, labios, mucosas) con vaselina para evitar la pigmentación de la mucosa o lesiones en tejidos blandos;

Aislamiento del campo operativo con rollos de algodón;

Agitación del frasco para homogeneizar la solución;

Colocación de una gota de solución en un vaso Dappen de vidrio (1 gota es suficiente para la aplicación en 5-6 cavidades);

Secar el diente con bolitas de algodón seco;

Aplicación del DFP con aplicador desechable o una bolita de algodón en la cavidad de forma activa, durante aproximadamente 1 minuto;

Remoción del aislamiento relativo.

Resina infiltrante

Profilaxis dental.

Aislamiento absoluto.

Cuña/ Matriz proximal.

Acondicionamiento ácido ácido hidroclorídrico a 15% por 2 min.

Lavar por 30 seg. (agua destilada)

Secar por 30 seg.

Aplicación de etanol 99% por 30 seg.

Secado por 30 seg.

Fotopolimerización por 40 seg.

Colocación de la resina fluida, a base de dimetacrilato, remoción de excesos con hilo dental

Fotopolimerización por 40 seg.

Sellante Resinoso

Profilaxis dental

Acondicionamiento ácido con ácido fosfórico al 37% durante 15 s.

Lavado y secado.

Aplicación del adhesivo y/o sellante de acuerdo al fabricante

Fotopolimerización por 40s.

Ajuste oclusal.

Sellante Ionomérico

Profilaxis dental.

Aislamiento relativo del campo operatorio.

Secado de la superficie con bolitas de algodón secas

Colocación del CIV de alta viscosidad: manipulado de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El tiempo de trabajo lo da su aspecto brillante.

Presión digital (finger printing): con el dedo índice sin quitar el guante y envaselinado se hace presión sobre la superficie del diente para garantizar que el CIV penetre en todas las fisuras.

Ajuste de oclusión si necesario.

Protección con vaselina sólida.

Tratamiento Restaurador Atraumático

Limpieza del diente: bolitas de algodón humedecidas con agua o profilaxis dental.

Preparación cavitaria con remoción selectiva del tejido cariado. Si necesario, ampliar la apertura de la cavidad empleando instrumentos cortantes manuales.

Aislamiento relativo del campo operatorio.

Acondicionamiento de la cavidad con ácido poliacrílico (10 a 15 s)

Lavado y secado de la cavidad con bolitas de algodón

Colocación del CIV de alta viscosidad: manipulado de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El tiempo de trabajo lo da su aspecto brillante.

Presión digital: realizar presión con el dedo índice (sin retirar los guantes y utilizando un poco de vaselina) para llevar el cemento de vidrio ionomérico hacia las fosas y fisuras adyacentes.

Realizar ajuste oclusal de ser necesario.

Protección del CIV con vaselina sólida.

Manejo no restaurador de la cavidad

 

Remoción de esmalte/dentina con instrumentos manuales de corte y/o instrumental rotatorio a baja velocidad con goteo de agua, para la eliminación de nichos de acumulación de biopelícula dental.

 

Instrucción para pacientes/padres sobre la necesidad del cepillado con pasta dental fluorada con al menos 1000 ppm de flúor.

Técnica de Hall

Colocación de separadores elásticos interproximales para facilitar la adaptación de la corona (colocación de 2 a 3 días antes de la consulta y retiro en el momento del procedimiento).

Selección del tamaño correcto de la corona de acero (corona más pequeña capaz de cubrir todo el diente).

Limpieza de la corona y profilaxis del diente (cepillado dental o bolitas de algodón humedecidas con agua).

Rellenar la corona con CIV.

Cementado de la corona con presión digital; el paciente puede colaborar mordiendo un rollo de algodón.

Remoción del exceso de CIV con el explorador e hilo dental (superficies proximales).

Instruir al paciente que probablemente sentirá un pequeño aumento en la dimensión vertical que se resolverá en 7-10 días.

Remoción Selectiva de Tejido Cariadol

Anestesia local

Aislamiento absoluto

Remoción de tejido cariado con curetas de dentina

Remoción total de tejido cariado em las paredes circundantes y borde cavo superficial

Restauración del diente com resina compuesta, compómeros o cemento de ionómero de vidrio modificado por resina

Remoción del aislamiento absoluto

Consideraciones finales

Todos los procedimientos que forman parte de este documento pueden ser utilizados para el tratamiento de la enfermedad de caries en pacientes pediátricos. Sin embargo, cada uno de ellos tiene sus especificaciones y su indicación dentro de una determinada situación clínica, teniendo en cuenta las condiciones particulares de cada diente, cada paciente y cada condición de atención. Para la solución de los desafíos encontrados en el tratamiento de cada paciente, se promueve la combinación de procedimientos, ya que un único procedimiento, por sí solo, difícilmente cumplirá esta misión. No obstante, todos ellos son capaces de reducir el riesgo de infección cruzada dentro del consultorio dental, durante este período tan desafiador para la salud mundial.

IMPORTANTE:

El odontólogo debe estar consciente que las medidas protectoras de bioseguridad adoptadas de forma cotidiana no son suficientes para la preveción de infección por COVID-19, principalmente en función de los pacientes assintomáticos, en período de incubación o que no reportan su infección. Para información detallada al respecto, se recomenda consultar la Ruta de atención para procedimientos de Odontología Pediátrica durante la etapa de confinamiento o cuarentena de la pandemia COVID-19 59

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