Introducción

La odontalgia atípica (OA) es un trastorno doloroso crónico que tiene un impacto negativo en la vida diaria. Si bien diversos procedimientos odontológicos están asociados con ella, también puede aparecer de forma espontánea.

Es un trastorno raro y difícil de diagnosticar a pesar de los numerosos estudios que intentaron esclarecer su fisiopatología, los criterios de diagnóstico y el origen del dolor. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son los fármacos de elección para su tratamiento.

Los objetivos del presente estudio fueron obtener una visión general de los resultados del tratamiento en pacientes con OA, identificar los factores que puedan explicar la remisión del dolor y evaluar si la información disponible al inicio y los autoinformes de los pacientes pueden predecir una respuesta farmacoterapéutica buena.

Métodos

En el presente estudio, realizado en Japón entre 2015 y 2017, se revisaron de manera retrospectiva los datos de 165 pacientes con OA diagnosticada por un experto en odontología psicosomática.

Los criterios de inclusión fueron dolor continuo en uno o más dientes o alvéolo dentario después de la exodoncia, dolor que duraba > 2 horas diarias por al menos 3 meses, examen neurológico clínico normal y causa dental excluida mediante investigaciones apropiadas.

Después de aplicar los criterios de elegibilidad, los datos de 82 pacientes estuvieron disponibles para el análisis. El tratamiento de elección fue la amitriptilina en dosis de 5 a 10 mg/día. Si estaban contraindicados los ATC o al paciente le preocupaban los efectos adversos, se prescribía un agonista parcial de la dopamina (APD), el aripiprazol, en dosis de 0.3 a 0.5 mg/día.

Se recopiló la información sociodemográfica de los pacientes. A todos se les preguntó acerca de la duración y la intensidad del dolor y los antecedentes psiquiátricos. La intensidad del dolor se evaluó mediante la escala visual analógica (EVA). Los pensamientos y sentimientos de cada paciente cuando experimentaban dolor se recopilaron utilizando la escala de catastrofismo ante el dolor (ECD).

Además, se usó la escala de autoevaluación de la depresión (EAD) de Zung para evaluar los síntomas de la depresión. Se analizaron las respuestas a las 4 y a las 16 semanas desde el comienzo del tratamiento.

El criterio de valoración primario fue el puntaje de dolor de la EVA y los criterios secundarios fueron los puntajes globales en la EAD y la ECD a las 16 semanas desde el inicio del tratamiento. Las respuestas moderadas y significativas fueron definidas respectivamente como > 30% y > 80% de mejoría en el puntaje del dolor de la EVA.

Un estudio previo identificó los factores asociados potencialmente con el resultado principal: las características iniciales, el puntaje del dolor de la EVA a las 4 semanas y los cambios en los puntajes de la EAD y la ECD entre el inicio y las 16 semanas.   

Resultados

El promedio de edad fue de 52.1 años y el 82% de los pacientes fueron mujeres. Casi un tercio de los pacientes tenían antecedentes psiquiátricos.

El promedio de duración del dolor y los puntajes de la EVA, la EAD y la ECD al inicio fueron de 32.6 meses y 62.6, 45 y 31.2, respectivamente. El 34% de los pacientes padecían depresión moderada a grave.

Se observó una correlación positiva entre los puntajes de la ECD y la EAD (r= 0.44; p < 0.0001), pero una relación débil entre los puntajes del dolor de la EVA y la ECD (r= 0.20; p= 0.07).

Llamativamente, no hubo una asociación importante entre el puntaje del dolor de la EVA y el puntaje de la EAD al inicio (r= 0.09; p= 0.44). Los hombres tuvieron un promedio de duración del dolor 10 meses más largo que las mujeres.

A 38 pacientes se les prescribió un ATC y el promedio de dosis diaria fue de 24.12 mg. Los efectos adversos más frecuentes fueron somnolencia, xerostomía y estreñimiento. Se prescribió aripiprazol a 16 pacientes y el promedio de dosis diaria fue de 1.01 mg.

Los efectos adversos más frecuentes fueron somnolencia y estreñimiento. A 20 pacientes se los medicó con un ATC combinado con un APD y el promedio de dosis diaria fue de 24.28 mg para el ATC y de 0.99 mg para el APD. Los efectos adversos más frecuentes fueron estreñimiento, somnolencia y mareos al ponerse de pie. Los restantes pacientes fueron tratados con otros fármacos. 

El 60% de los pacientes no informaron ningún efecto adverso durante las 16 semanas de tratamiento. No hubo diferencias importantes en las características iniciales o los resultados del tratamiento de acuerdo con el tipo de medicación prescripto.

Un promedio de reducción del dolor de 30% fue informado por el 46.3% de los pacientes y el 65.9% de los pacientes a las 4 y a las 16 semanas, respectivamente. A la semana 16, el 18.3% de los pacientes señalaron una reducción significativa del dolor (>80%).

A las 16 semanas, el 20% de los pacientes padecían una depresión moderada a grave en comparación con el 34% al inicio. La intensidad del dolor disminuyó a medida que la depresión y el puntaje de la ECD mejoraron.

A las 16 semanas, no se observaron diferencias importantes en los puntajes de la EAD y la ECD entre hombres y mujeres (p: 0.63, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -4.5 a -7.4 y p: 0.96; IC 95%: -7.1 a -6.8, respectivamente).

Sin embargo, el promedio del puntaje del dolor de la EVA fue significativamente más alto en los hombres que en las mujeres (51.8 contra 30.8; IC 95%: 9.7 a 32.5; p < 0.0001).

El análisis mostró 4 asociaciones independientes entre el resultado primario y los factores relacionados con el alivio del dolor, a saber, el sexo femenino, el puntajemás bajo de la EAD al inicio, la disminución del puntaje de dolor de la EVA a las 4 semanas y el mayor cambio en el puntaje de la ECD.

De manera conjunta, estos 4 factores explicaron el 52.5% de la variación en el puntaje del dolor final entre pacientes individuales.

Discusión

Los hallazgos principales del presente estudio fueron que en casi dos tercios de los pacientes se obtuvo una reducción moderada del dolor después de 16 semanas de farmacoterapia; la administración de dosis bajas de aripiprazol podría ser una terapia alternativa a los ATC; el alivio del dolor estuvo asociado con la disminución de los síntomas depresivos y del catastrofismo, y el 52.5% de la intensidad del dolor a las 16 semanas podría explicarse por el sexo, la intensidad del dolor y los síntomas depresivos al inicio, el grado de catastrofismo y la respuesta al tratamiento a las 4 semanas.

En el presente estudio, la tasa de respuesta fue alta en los pacientes con OA. Otros estudios con un tamaño de muestra más pequeño informaron tasas de respuesta más baja. Si bien usaron la misma definición de alivio del dolor que el presente estudio, las diferencias podrían deberse al tamaño de las muestras, la duración del seguimiento y las estrategias de tratamiento utilizadas.

Los resultados del presente análisis confirmarían la eficacia de los ATC como tratamiento contra la OA e indicarían la utilidad de otras medicaciones. No se hallaron diferencias significativas en el grado de reducción del dolor con el uso de estos fármacos y cuando se utilizó el ATC solo.

Este hallazgo concuerda con los estudios que confirman la eficacia de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de los síndromes de dolor crónico. Los agentes estabilizadores de la dopamina como el aripiprazol podrían reducir la intensidad del dolor en los pacientes con OA.

Además, los autores hallaron que combinar el ATC y el APD conlleva menos efectos adversos, una de las razones por las que los pacientes rechazan el tratamiento con ATC o lo interrumpen.

El catastrofismo parecería ser un factor clave que determina la experiencia del dolor del paciente. En el presente estudio, la correlación del catastrofismo del dolor con la depresión al inicio fue más fuerte que la del catastrofismo con la intensidad del dolor, lo que es congruente con otros informes.

Sin embargo, no se halló una correlación importante entre la intensidad del dolor y la depresión cuando se la midió como un puntaje global, observación similar a la realizada por otros autores.

Según algunos estudios, el dolor es un trastorno personal más complejo que el dolor agudo y reducir su intensidad de forma aislada sería inadecuado.

En el presente estudio, la mejora en los puntajes de la EVA, la EAD y la ECD a las 16 semanas habría demostrado la eficacia de la medicación para disminuir la intensidad del dolor, así como la angustia emocional, la cognición negativa y las creencias erróneas asociadas con la experiencia del dolor en los pacientes con OA. Según los autores habría una interacción de tres vías y la mejora simultánea en los puntajes de la EVA, la EAD y la ECD.

Los estudios sugieren que en los pacientes con trastornos depresivos o esquizofrenia habría diferencias relacionadas con el sexo en respuesta a los ATC y los antipsicóticos atípicos. Sin embargo, algunos autores no encontraron estas diferencias en pacientes con OA. Esta discrepancia reflejaría los problemas asociados con las muestras de tamaño pequeño y el hecho de que la OA sería más frecuente en las mujeres.

Si bien en el presente estudio no hubo diferencias relacionadas con el sexo en la distribución de las características iniciales, la respuesta al dolor en las mujeres durante el período de seguimiento fue mucho mejor. Para los autores la hipótesis farmacocinética parece ser más razonable que las explicaciones basadas en los niveles de hormonas o los factores psicosociales.

Un estudio indicó que en el 63.3% de los pacientes con OA la analgesia tópica con capsaicina habría reducido el 10% al 100% de los puntajes del dolor de la EVA a las 4 semanas, pero no provocó cambios significativos en estos puntajes a las 13 semanas.

Por el contrario, los resultados del presente estudio indican que el puntaje del dolor de la EVA a las 4 semanas sería un factor pronóstico del puntaje a las 16 semanas.

La discrepancia entre ambos estudios se debería a los distintos mecanismos de acción de los medicamentos utilizados. Los resultados del presente estudio coinciden con los de un informe que indica que los pacientes con depresión en los que se evidencia una mejoría después de 4 semanas de tratamiento con antidepresivos alcanzan una remisión completa más adelante.

Por lo tanto, los pacientes que no responden bien y necesitan más atención para aumentar sus posibilidades de remisión a largo plazo podrían ser identificados después de esas primeras 4 semanas.

Otro hallazgo interesante del presente estudio fue que el resultado primario estuvo asociado con el cambio en el puntaje de la ECD, pero no con el puntaje de la ECD al inicio.

El sexo femenino, la respuesta temprana, las estrategias positivas para enfrentarse a las necesidades diarias y despegarse de las creencias erróneas y los pensamientos negativos que afectan al paciente tendrían una relación fuerte con el grado final de alivio del dolor, con independencia de la intensidad del dolor percibida en la primera visita.

Los pacientes con dolor más intenso son más propensos al catastrofismo y la depresión y deberían ser tratados enfocándose no solo en la reducción de la intensidad del dolor. El tratamiento de la OA debería tener múltiples enfoques.

Conclusión

• Un número considerable de pacientes con OA, en especial mujeres, obtuvieron beneficio a las 16 semanas de tratamiento con un ATC, un antipsicótico atípico o la combinación de estos fármacos.

• Más allá de la intensidad inicial del dolor o la propensión al catastrofismo, los pacientes que experimentaron niveles bajos de depresión al inicio y tuvieron una mejor respuesta temprana después de 4 semanas de tratamiento podrían alcanzar de manera subsecuente mayor alivio del dolor que los pacientes más depresivos al inicio y que no responden al tratamiento a las 4 semanas.

• En los pacientes con fuertes estrategias negativas para enfrentar las necesidades diarias, la terapia adicional que mejore su modo de pensar sería tan importante como los factores analgésicos para obtener un resultado positivo.

• Son necesarios más estudios para evaluar la eficacia de los ATC, los antipsicóticos atípicos o la combinación de estos agentes en los pacientes con OA, además del diseño de un modelo predictivo útil para su tratamiento clínico.         

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Fuente: intramed.net