Entendiendo la caries dental como una enfermedad no transmisible

Ene 28 de 2022 0
Los avances en la comprensión del microbioma humano y oral se produjeron en paralelo con el reconocimiento de la importancia de equilibrar los factores de riesgo protectores y patológicos.
Autor/a: Pitts, N., Twetman, S., Fisher, J. et al.  Fuente: Br Dent J 231, 749753 (2021).  Understanding dental caries as a non-communicable disease. 

Resumen

Los avances recientes en la ciencia que sustentan nuestro conocimiento tanto del inicio de la caries dental como del comportamiento posterior de las lesiones a lo largo del tiempo nos brindan una base sólida para comprender la caries de manera diferente.

Los avances en la comprensión del microbioma humano y oral se produjeron en paralelo con el reconocimiento de la importancia de equilibrar los factores de riesgo protectores y patológicos.

La prevención y el manejo de la caries ahora consisten en controlar los factores de riesgo para mantener una ecología de biopelícula intraoral equilibrada que proteja contra un pH bajo continuo provocado por el consumo frecuente de azúcares.

Por lo tanto, el control de la caries ya no se trata de intentar erradicar ningún microorganismo específico. Además, el conocimiento actual conduce a la clasificación de la caries dental como una enfermedad no transmisible (ENT), lo cual es de vital importancia desde una perspectiva política (tanto a nivel mundial como nacional).

La caries comparte factores de riesgo similares con otras enfermedades crónicas/sistémicas, lo que brinda oportunidades para desarrollar estrategias de prevención comunes y promover la equidad en salud a través de la acción sobre los determinantes sociales de la salud. Por lo tanto, la prevención y el control de la caries deben integrarse en los llamados niveles ascendente, intermedio y descendente, y estas actividades también pueden ayudar a controlar otras ENT.

Puntos clave

  • Los avances en la comprensión del microbioma oral y el proceso de caries exigen una reevaluación de la prevención y el manejo de la caries.
     
  • Las medidas que contrarrestan las condiciones de pH bajo dentro de la biopelícula oral respaldan una microbiota equilibrada y asociada a la salud.
     
  • La caries dental comparte factores de riesgo similares con otras enfermedades no transmisibles, y su prevención y manejo integrados pueden tener un impacto positivo en la salud en general.

Introducción

La caries dental es un problema de salud importante en la mayoría de los países industrializados, en los que la mayoría de los niños y adultos padecen la enfermedad. En el Global Burden of Disease Study,  la caries no tratada fue la más prevalente de las 291 condiciones médicas evaluadas, afectando a 3.100 millones de personas (44 %) en todo el mundo, con un gran impacto en la calidad de vida y altos costos para las personas, familias y sociedad. La enfermedad se distribuye de manera desigual en poblaciones con un fuerte gradiente socioeconómico.

Al igual que otras condiciones que se describen como enfermedades no transmisibles (ENT), la caries dental se desarrolla como resultado de una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. 5Una preocupación seria es que, aunque la caries dental es en gran medida una enfermedad prevenible, su prevalencia apenas se ha reducido en los últimos 30 años.

Este documento argumenta que reconocer la caries dental como una ENT en lugar de una enfermedad infecciosa permitirá que la caries se integre en las estrategias de promoción, prevención y tratamiento de la salud bucal, y en las políticas generales de ENT.

El microbioma humano

Los seres humanos están compuestos por igual número de células eucariotas y microbianas. Estos microorganismos, denominados microbioma humano, son naturales y colonizan todas las superficies del cuerpo expuestas al medio ambiente, desde donde cumplen funciones esenciales para nuestro bienestar. El microbioma humano juega un papel fundamental en la digestión y producción de energía, el normal desarrollo de las defensas del huésped y muchos de nuestros sistemas fisiológicos. También actúa como una barrera a la colonización por microbios exógenos ya menudo patógenos.

Generalmente, vivimos en armonía con nuestro microbioma, pero en ocasiones, esta relación puede romperse y pueden aparecer enfermedades. La ruptura se denomina disbiosis y suele ser consecuencia de un cambio importante en el hábitat que altera el delicado equilibrio entre el microbioma y el huésped. El desequilibrio puede dar lugar a una serie de diversas condiciones a lo largo del eje microbioma-intestino-cerebro, como enfermedades autoinmunes y mediadas por inflamación, desnutrición, obesidad y trastornos neurológicos.

El microbioma bucal

La boca alberga un microbioma complejo que persiste y crece en las superficies orales como biopelículas de múltiples especies; estas biopelículas se denominan placa dental cuando se desarrollan en los dientes. Las propiedades únicas de la cavidad oral hacen que la composición del microbioma oral sea característica del sitio pero distinta de la de los hábitats vecinos, como la piel y el tracto digestivo.

Estas observaciones enfatizan un principio importante, a saber, el papel decisivo que desempeña el entorno local para determinar qué especies pueden colonizar, crecer y convertirse en componentes principales o secundarios del microbioma en un nicho específico. El microbioma oral tiene una relación simbiótica con el huésped. Los microbios orales residentes exhiben exclusión de patógenos, regulan a la baja las respuestas indeseables y potencialmente proinflamatorias a los organismos residentes beneficiosos, y promueven la salud cardiovascular a través de la vía enterosalivar de nitrato-nitrito-óxido nítrico.

La relación entre el microbioma y el huésped es dinámica y es susceptible/vulnerable a cambios si se producen cambios sustanciales en el hábitat. Esto incluye los determinantes sociales de la salud que dan forma a la distribución de los cuatro principales factores de riesgo conductuales de las ENT: dieta poco saludable, inactividad física, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol.

El microbioma oral y la caries dental

Los primeros estudios transversales basados ​​en cultivos encontraron una correlación entre los estreptococos mutans y la caries, pero estas bacterias también están presentes en sitios libres de caries y la caries podría ocurrir en ausencia aparente de estas bacterias. Sin embargo, los ensayos longitudinales brindan la mejor evidencia de causalidad, ya que pueden detectar cambios temporales en la microbiota antes del diagnóstico de caries.

Hasta la fecha, una observación común es que las biopelículas dentales muestran una composición microbiana divergente a lo largo del tiempo, con claras diferencias entre los niños con caries activa y los aparentemente "libres de caries". Los estudios han confirmado el papel discriminatorio de S. mutans , aunque estos organismos representan solo una pequeña fracción de la comunidad bacteriana.  Además, se describen nuevas especies y filos, como Scardovia wiggsiae , Slackia exigua , Granulicatella elegans y Firmicutes , en niños que desarrollan caries dental, mientras que otras bacterias comensales ( Streptococcus mitis , S. gordonii y S. sanguinis) aparecen en el biofilm dental de los niños. Superficies dentales no cariadas.

Impulsores de la disbiosis en la caries dental

Durante muchas décadas, la caries dental se describió como una enfermedad infecciosa transmisible y S. mutans se denominó el 'archi-criminal'. Se creía que estas bacterias eran agentes infecciosos y que los bebés adquirían este patógeno de sus madres solo después de la erupción de los dientes primarios. En consecuencia, se sugirieron estrategias clínicas para prevenir o retrasar la transmisión de estos organismos, junto con intentos de suprimir o incluso matar los estreptococos mutans en la cavidad oral con sustancias antibacterianas tópicas y vacunas.

Sin embargo, el paradigma de la caries dental de 'un patógeno, una enfermedad' ha sido ahora reemplazado por un concepto holístico de una comunidad microbiana como la entidad de patogenicidad. Los estudios de personas de diferentes edades y con diferentes dietas de todo el mundo han demostrado diferencias sustanciales en la composición de la microbiota en las biopelículas que recubren las lesiones de caries, con un enriquecimiento de especies con un fenotipo productor y tolerante de ácido. Por lo tanto, el desarrollo de una lesión de caries se asocia con un cambio en el equilibrio de la microbiota dental residente, de modo que normalmente los componentes menores de la biopelícula se vuelven más frecuentes.

El principal impulsor de tal cambio disbiótico es el consumo frecuente de azúcares.

El inevitable bajo pH generado por su metabolismo está impulsando la selección de microorganismos productores de ácido y amantes del ácido a expensas de las bacterias orales beneficiosas que prefieren un pH cercano a la neutralidad. De manera similar, una reducción en el flujo de saliva y una alteración mecánica no diaria (limpieza dental) de la biopelícula dental generarán cambios similares.

La caries dental, por lo tanto, ha sido descrita como una 'catástrofe ecológica' microbiana; implícito en este concepto y en la 'hipótesis de la placa ecológica' está que se necesita la interferencia de los impulsores de la disbiosis para prevenir o controlar la enfermedad.  De esta forma, la caries dental no es un ejemplo de enfermedad infecciosa o transmisible clásica. Una apreciación y aceptación de este concepto tendrá implicaciones para la práctica dental y la salud pública.

ENT: ¿qué son y por qué son importantes?

La prevención y el control de la caries como ENT requerirán una acción coordinada a nivel nacional, comunitario y clínico.

A nivel global/nacional, las enfermedades bucodentales han sido identificadas en la Declaración Política de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles como "una importante carga de salud para muchos países y estas enfermedades comparten factores de riesgo comunes y pueden beneficiarse de respuestas comunes a las enfermedades no transmisibles'.

Esto incluía dos objetivos: 1) 'reducir los factores de riesgo modificables de las ENT y los determinantes sociales subyacentes mediante la creación de entornos que promuevan la salud'; y 2) 'Sistemas de salud y cobertura universal de salud: fortalecer y orientar los sistemas de salud para abordar la prevención y el control de las ENT y los determinantes sociales subyacentes a través de la atención primaria de salud centrada en las personas y la cobertura universal de salud'.

La Resolución de la OMS sobre salud bucodental de 2021, aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2021, refuerza estos objetivos en relación con las enfermedades bucodentales y la caries dental. Insta a los países a reorientar el enfoque curativo tradicional y transitar hacia un 'enfoque preventivo promocional con identificación de riesgos para una atención oportuna, integral e inclusiva, teniendo en cuenta a todos los actores para contribuir al mejoramiento de la salud bucal de la población con un impacto positivo en salud en general'.

Además, la resolución de la OMS enfatiza la odontología ecológica y menos invasiva que podría ayudar a los países a implementar el Convenio de Minamata sobre el Mercurio, incluido el apoyo a programas preventivos y el establecimiento de objetivos nacionales para la prevención de la caries y la promoción de la salud. Esto debe basarse y alinearse con nuestro conocimiento y comprensión de que las bacterias juegan un papel crucial en la salud bucal y general.

Implicaciones para el futuro de la práctica y la política y la atención al paciente

La prevención de la caries y la promoción de la salud se han basado tradicionalmente en la exposición al flúor, el control de la dieta, la higiene bucal completa y las medidas antibacterianas. Reconocer la caries dental como una ENT ciertamente no descalifica estas medidas sino que las ubica en un contexto más amplio. Un paso importante es que los profesionales de la salud bucodental deben adoptar e implementar el concepto de un microbioma equilibrado como base para la prevención de la caries y que mantener o restaurar la simbiosis es el resultado a lo largo de la vida.

El consejo dietético debe centrarse en limitar la ingesta de azúcares libres y zumos de frutas.

Aquí, las recomendaciones actualizadas de azúcar de la OMS para niños y adultos son útiles. 33 Para prevenir tanto la caries dental como la obesidad, existe una fuerte recomendación de que la ingesta de azúcares libres no supere el 10 % de la ingesta energética diaria total, lo que corresponde a menos de 50 gramos al día. Una recomendación condicional es limitar la ingesta por debajo del 5%. Los sujetos con este bajo consumo de azúcar tienen menos especies relacionadas con la caries en su saliva y placa supragingival que aquellos que consumen más azúcar.

Los azúcares libres son todo tipo de azúcar, añadidos por el productor durante la preparación de los alimentos y por el consumidor mientras come. En particular, varios productos 'naturales' como la miel, el jarabe y los jugos de frutas son de factoazúcares libres. Las instrucciones de higiene oral deben centrarse en la interrupción suave y regular de la biopelícula en lugar de una erradicación meticulosa. La presencia de fluoruro en la biopelícula durante todo el día juega un papel fundamental en el control de la biopelícula.

El fluoruro puede reducir el estrés del azúcar en la biopelícula al reducir el pH crítico para la disolución del esmalte, lo que limita la desmineralización. Además, el fluoruro puede inhibir muchos rasgos asociados con la caries dental, incluidas las enzimas asociadas con la producción de matriz de biopelícula y la enolasa, lo que ralentiza directamente la glucólisis y reduce indirectamente los sistemas de transporte de azúcar bacteriano.

La inhibición de la producción de ácido elimina las condiciones ambientales que son responsables de la supresión de bacterias orales beneficiosas y esenciales para el enriquecimiento de especies tolerantes al ácido.

Conclusiones

La caries dental es una consecuencia de un cambio perjudicial en la composición de las biopelículas dentales hacia una comunidad microbiana dominada por una microbiota tolerante a los ácidos y productora de ácidos con niveles reducidos de bacterias beneficiosas. El cambio está impulsado por factores de riesgo modificables y determinantes sociales similares a los de todas las principales ENT, en particular una dieta deficiente con un alto contenido de azúcares libres. Nuestro análisis de la evidencia nos lleva a concluir que la caries dental es un ejemplo de una ENT. 

Por lo tanto, la prevención de caries debe ser parte del enfoque de manejo de enfermedades crónicas para abordar la carga general de las ENT, con especial énfasis en los colectivos desfavorecidos para reducir las desigualdades en salud bucodental. Las futuras tecnologías preventivas en la práctica deberían reducir el alcance y la frecuencia de los períodos de bajo pH en la biopelícula dental y mantener el pH alrededor de la neutralidad para apoyar a las comunidades de bacterias orales beneficiosas asociadas con la salud.

Fuente: intramed.net

Comparte esta noticia



Últimas Noticias

0 Comentarios

Para comentar debes haber iniciado sesión

Iniciar sesión