Cirugía Maxilofacial
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Aumento de cresta horizontal utilizando un sustituto óseo de xenoinjerto para la rehabilitación fija soportada por implante

May 16 de 2020 0
un informe de caso con cuatro años de seguimiento

Resumen

La técnica de regeneración ósea guiada (GBR) se ha utilizado para lograr un aumento óptimo del volumen óseo y permitir la colocación de implantes dentales en el maxilar y la mandíbula atróficos, con resultados predecibles y altas tasas de supervivencia. El uso de sustitutos óseos ha reducido la necesidad de injertos óseos autógenos, reduciendo la morbilidad en las áreas donantes y mejorando así la satisfacción y la comodidad de los pacientes. Este informe de caso clínico muestra una evaluación clínica e histológica del comportamiento del tejido óseo, en un caso que requirió el aumento horizontal de la cresta alveolar, con el uso de biomaterial xenoinjerto y la colocación adicional de implantes dentales. Después de seis meses de tiempo de curación, se colocaron seis implantes y se realizó una biopsia ósea. El análisis histológico mostró algunos fragmentos del injerto óseo de xenoinjerto,

1. Introducción

La rehabilitación de pacientes desdentados totalmente, parcialmente y de una sola unidad con el uso de implantes dentales es un tratamiento establecido con altas tasas de éxito [ 1 , 2 ]. Sin embargo, existen varias situaciones clínicas desfavorables para la colocación de implantes, en las que no hay suficiente altura y / o ancho del hueso en la cresta ósea alveolar. El aumento de la cresta alveolar mediante regeneración ósea guiada (GBR) se convirtió en una opción de tratamiento para obtener soporte óseo para implantes dentales osteointegrados [ 3 ]. Los procedimientos para el aumento óseo de la cresta alveolar mediante GBR presentan resultados exitosos de seguimiento a largo plazo [ 4 - 6 ].

Los injertos óseos autógenos a menudo se usan en procedimientos GBR y se consideran el estándar de oro porque es el único biomaterial que combina las propiedades de la osteogénesis, la osteoinducción y la osteoconducción [ 7 , 8 ]. Sin embargo, desventajas como la morbilidad en el sitio donante, la disponibilidad limitada, la sensibilidad dental y el riesgo de dehiscencia de las heridas [ 1 , 7 , 9 - 11 ] han llevado a investigaciones sobre el desarrollo y la aplicación de sustitutos óseos para la regeneración de cresta ósea alveolar [ 11 - 13 ].

Los xenoinjertos han demostrado tener excelentes propiedades para la GBR, como su biocompatibilidad, la formación de un andamio (osteoconducción), tasas de reabsorción lentas y la capacidad de definir y mantener el volumen de ganancia ósea [ 12 - 14 ]. El período de maduración del injerto podría ser más largo que el de los injertos óseos autógenos, de nueve a doce meses [ 10 , 12 - 14 ], y exigir la necesidad de membranas de colágeno para procedimientos guiados de regeneración ósea, que deben proporcionar oclusión celular y una mejor biocompatibilidad. con el tejido blando, lo que reduce el riesgo de complicaciones como la dehiscencia de la herida [ 11 , 14 ].

Por lo tanto, el objetivo de este informe de caso es describir un GBR con xenoinjerto y membrana de colágeno para el aumento horizontal para una rehabilitación fija con implante y los cuatro años de seguimiento.

2. Informe del caso

Una paciente de 18 años asistió a una clínica / escuela en busca de resolver problemas estéticos y funcionales. Después de una evaluación inicial, se observaron varias pérdidas dentales y la presencia de algunos dientes deciduos, revelando una condición de agenesia múltiple. Se realizaron exámenes clínicos y tomografías computarizadas. En la mandíbula, el paciente presentó todos los dientes caducifolios, y solo los dientes permanentes presentes fueron # 36 y # 46 (Figura 1 ).

Figura 1 Radiografía panorámica (a) y vista bucal intraoral, que muestran ausencias permanentes de dientes y la presencia de varios dientes deciduos.

Al analizar la tomografía computarizada de la mandíbula, se observó una deficiencia horizontal considerable de la cresta alveolar en la región de sínfisis crestal. Esta situación hizo imposible la colocación de implantes en la posición tridimensional ideal, lo que requirió una reconstrucción ósea previa (Figura 2 ). 

 
Figura 2 Tomografía preoperatoria de la región mandibular anterior.
 
Se decidió realizar un aumento óseo horizontal mediante regeneración ósea guiada con solo un sustituto óseo bovino (Bio-Oss® Geistlich), porque presenta resultados reproducibles con tasas de éxito aceptables y baja tasa de complicaciones, además de proporcionar una menor morbilidad para el paciente. La encía marginal estaba sana y presentaba un buen ancho de tejido queratinizado. Se prescribieron 500 mg de amoxicilina 1 cada 8 horas durante 7 días y enjuague con gluconato de clorhexidina al 0,12% 3 veces al día durante 14 días, iniciando 2 días antes de la cirugía. La anestesia por infiltración se realizó con un 4% de anestésico articaína en el plexo del nervio mental, bilateralmente. 
La incisión fue intrasulcular en la región de 75 a 85, con pequeñas liberaciones verticales en la parte distal de esta incisión. Se levantó un colgajo mucoperióstico. En el sitio del destinatario, Se realizaron desbridamiento de tejidos blandos y pequeñas perforaciones con 1.3 taladros en el hueso cortical con el fin de proporcionar irrigación y suministro de sangre al sustituto óseo. En este momento, se preparó 1,0 cc de sustituto óseo (Bio-Oss® Geistlich, gránulos grandes) para colocarlo en el sitio receptor y cubrirlo con una membrana reabsorbible de colágeno de doble capa (Bio-Gide® Geistlich,) Tanto el sustituto óseo como la membrana de colágeno se desplazaron en diferentes receptores, con solución salina durante 10 minutos de hidratación antes del uso. El colgajo bucal se reposicionó, cubriendo toda la membrana y evitando el desplazamiento. La sutura se realizó con suturas simples interrumpidas y con eslingas utilizando los dientes de hoja caduca como soporte, con seda 4.0 (Ethicon). Después del procedimiento quirúrgico, se realizó un vendaje (Micropore®) para comprimir el área quirúrgica y disminuir el posible edema (Figura 3 ).
 
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figura 3 Vista intraoral de los pasos de la cirugía: (a) incisión y desprendimiento total del colgajo, (b) perforaciones corticales, (c) alojamiento del sustituto óseo, (d) membrana de colágeno de doble capa, (e) suturas individuales y (f) vendaje (Micropore ®).
 

Nimesulida 100 mg dos veces al día durante 3 días, paracetamol 750 mg 3 veces al día (si es necesario para el control del dolor) y se prescribieron protocolos de enjuague bucal preoperatorio con antibióticos y antisépticos. El paciente recibió instrucciones de comer solo alimentos blandos, colocar bolsas de hielo en el área quirúrgica durante 48 horas y evitar ejercicios durante 7 días. Las suturas fueron retiradas después de 7 días.

Después de 12 meses, el área del aumento óseo horizontal se evaluó clínicamente y mediante TC de haz cónico. Después del análisis de la radiografía de tomografía y los prototipos iniciales y finales, la ganancia en grosor óseo fue de aproximadamente 5 mm. Clínicamente, se confirmó el éxito del procedimiento, así como la presencia de buena salud del tejido gingival (Figuras 4 y 5 ).

Figura 4 Radiografía de tomografía postoperatoria 12 meses después del aumento óseo horizontal, que muestra la formación de hueso nuevo, lo que permite la colocación tridimensional correcta de los implantes dentales.
 
 
Figura 5 Prototipo de resina 3D de la apariencia de la cresta antes (a) y después (b) del aumento de volumen de la cresta alveolar. Hubo una ganancia de 5 mm en el grosor del hueso.
La cirugía para instalar 6 implantes dentales (Ankylos®, Dentsply) se realizó 12 meses después del aumento óseo horizontal, de acuerdo con la planificación inversa y la guía quirúrgica, entre la región de # 34 y # 44. Todos los implantes presentaron estabilidad inicial superior a 35 N / cm. Los dientes de hoja caduca 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83 y 84 fueron retirados en este momento. Después del desprendimiento del colgajo mucoperióstico, encontramos nuevo tejido óseo con excelente calidad con el aspecto óseo nativo y sin la presencia de partículas sueltas de un sustituto óseo y rodeado de tejido fibroso. En este momento, se extrajo un fragmento óseo de aproximadamente 3 mm utilizando un taladro de trefina de 2,0 mm en una dirección bucolingual para el análisis histológico del área injertada (Figura 6 ).
 
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Figura 6 Vista intraoral de la cresta alveolar antes (a) y después (b) del aumento. Extracción del fragmento óseo utilizando una trefina de 2,0 mm para el análisis histológico del área injertada (c). Seis implantes en su lugar con un torque inicial de 35 N / cm (d).
En el análisis histológico, se observó la formación de hueso cortical con la presencia de osteocitos encontrados en varios tamaños y distribuidos homogéneamente. Las partículas de sustituto óseo estaban presentes en una interfaz injerto / hueso cortical. Sin embargo, se pudo confirmar en la observación clínica que el hueso regenerado era similar al hueso natural (Figura 7 ).
 
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Figura 7 (a) Imagen de una interfaz de material injertado (flecha roja) y hueso cortical. Se muestra claramente la formación de hueso cortical con osteocitos; (b) imagen ampliada de (a). Material injertado (flecha roja). Osteocitos presentes en los huecos (flecha verde); (c) sistema de Havers bien formado: observe la disposición de las láminas concéntricas, con el canal central de Havers (flecha azul). Osteocitos distribuidos homogéneamente, demostrando la arquitectura habitual del hueso cortical; (c) imagen ampliada de (d). En detalle, el canal de Havers, con endosteum (flecha naranja) y glóbulos rojos (flecha blanca).

Inmediatamente después de la cirugía de implante, se instalaron pilares protésicos estándar (A4) (Ankylos®). Después de la sutura, con polipropileno 5.0 (Atramat), debido a su menor acumulación de biopelícula, se logró la toma de impresiones de los pilares y el registro oclusal. Se instaló una prótesis fija temporal de resina acrílica inmediatamente al procedimiento quirúrgico, dentro de las 24 horas (Figura 8 ). Las recomendaciones pre y postoperatorias y los protocolos de medicación fueron idénticos a la primera cirugía, pero sin la necesidad de vendajes.

Figura 8 Instalación de los pilares protésicos definitivos y entrega de la restauración cementada temporal con carga inmediata.
Cuatro años después del aumento óseo de la cresta alveolar, se solicitó un examen tomográfico para evaluar el tejido óseo, así como los implantes, donde se observó la normalidad y estabilidad ósea alrededor de los implantes, para confirmar nuestra evaluación clínica (Figuras 9 y 10 ).
 
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(b)(C)
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Figura 9 TC de seguimiento de cuatro años, que muestra la estabilidad del tejido óseo alrededor de los implantes (a, b). Radiografía panorámica de los 4 años de seguimiento (c).
 
 
Figura 10 Vista bucal de los cuatro años de seguimiento.

3. Discusión

La regeneración ósea guiada (GBR) realizada dentro de los conceptos de la técnica puede indicarse para aumentar el ancho de las crestas óseas alveolares cuando se asocia con el uso de membranas de colágeno y sustituto de hueso bovino, con altas tasas de supervivencia de implantes colocados en sitios con gran volumen óseo deficiencias [ 6 , 10 , 15 ].

La ganancia ósea horizontal de aproximadamente 5 mm después de 12 meses observada en este caso clínico está dentro de la ganancia media obtenida por otros informes clínicos del enfoque GBR en la literatura [ 11 , 12 ]. Este aumento óseo proporcionó suficiente ancho óseo para la colocación del implante dental en una posición tridimensional ideal.

La cicatrización de los tejidos blandos fue excelente, sin intercurrencias, como exposición a la membrana o infecciones. Esto corroboró otros estudios sobre la compatibilidad de las membranas de colágeno con los tejidos blandos [ 9 - 12 ]. Los estudios informaron que la curación por segunda intención se produjo en todas las exposiciones a la membrana, con reepitelización espontánea, sin complicaciones importantes [ 9 ].

Las membranas absorbibles de colágeno, debido a su propiedad hidrofílica y su excelente interacción con la fibrina del coágulo sanguíneo en la herida quirúrgica, facilitan el procedimiento de sutura [ 16 ] y tienen menos tendencia a la dehiscencia de los tejidos blandos [ 14].] En este caso, utilizamos sutura de seda en el procedimiento de GBR porque era más cómodo para el paciente y el paciente tenía un excelente control de biofilm. Nos damos cuenta de que no era el mejor biomaterial de sutura, pero el paciente fue muy cooperativo durante todo el tratamiento. En la cirugía de implante, preferimos el uso de suturas de polipropileno porque se mantuvo por encima de la prótesis fija temporal, y este material proporcionaría un mejor control de la biopelícula. Para lograr el éxito en los procedimientos, las membranas GBR deben poseer durabilidad funcional, ser resistentes a la degradación y tener biocompatibilidad con los tejidos blandos, proporcionando integración tisular y evitando espacios que puedan predisponer a la dehiscencia e infecciones de los tejidos [ 15].] Las desventajas de la membrana de colágeno son el período de reabsorción entre 4 y 8 semanas y la falta de rigidez, lo que lleva a la necesidad de rellenar el material debajo de la membrana, proporcionando así el contorno para el aumento óseo [ 16 ].

Las membranas no absorbibles tienen mayor estabilidad en GBR y son más predecibles con respecto al tiempo de permanencia y mantenimiento del andamio en la cresta alveolar, con excelentes resultados para el aumento óseo [ 11 , 16 ]. Sin embargo, algunos informes han demostrado que las membranas no reabsorbibles son más críticas sobre su uso, lo que lleva a altas tasas de dehiscencia de la herida con exposiciones locales e infecciones posteriores, y requieren una segunda cirugía para su extracción a menudo [ 6 , 9 , 14 ].

Los sustitutos xenógenos del hueso bovino se componen básicamente de hidroxiapatita, después de un proceso de eliminación de todos los componentes orgánicos, lo que resulta en una estructura similar al hueso humano. Por lo tanto, al final de este proceso, debe obtenerse un biomaterial donde sus partículas pueden tener poros interconectados permitiendo así la penetración de nuevos vasos sanguíneos y la migración celular de osteoblastos hacia el injerto [ 13 ].

En la literatura, hay estudios que utilizaron protocolos GBR que utilizan membranas de colágeno y una mezcla de hueso / sustituto óseo autógeno [ 11 ]. Los autores abogan por el uso de esta mezcla por el hecho de que las partículas óseas autógenas agregan una propiedad osteogénica al injerto.

Sin embargo, una de las principales ventajas del enfoque GBR que usa solo sustitutos óseos es evitar las complicaciones de la extracción ósea autógena, como la morbilidad del área donante, la disponibilidad limitada y la sensibilidad dental [ 1 , 7 , 9 , 10 ]. Por lo tanto, el uso de sustitutos óseos proporciona más satisfacción y comodidad para el paciente. Los resultados promedio de ganancias en estos estudios que usaron mezcla autógena de hueso / sustituto de hueso [ 10 , 11 ] son ​​comparables a este informe de caso clínico. Otros estudios clínicos [ 17 , 18] mostró resultados similares, como encontramos en este informe de caso, con altas tasas de éxito en la supervivencia del implante. Las revisiones recientes también respaldan los hallazgos de este informe de caso, con tasas similares de aumento óseo horizontal [ 19 - 21 ].

4. Conclusión

Dentro de las limitaciones de este informe, el aumento óseo horizontal con el uso de un sustituto de hueso bovino y una membrana de colágeno de doble capa parecía ser una opción de tratamiento factible a corto plazo para promover un aumento en el ancho del hueso de la cresta alveolar, permitiendo un tamaño apropiado para la colocación predecible y exitosa de implantes dentales y una rehabilitación fija soportada por implante oral.

Disponibilidad de datos

Las referencias utilizadas para respaldar los hallazgos de este informe de caso se enumeran en Referencias y se pueden encontrar en PubMed.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.

Referencias

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