Autor/a: Khawer Ayub & Aws Alani  Fuente: British Dental Journal DOI https://doi.org/10.1038/s41415-020-1920-0 Acute endodontic and dental trauma provision during the COVID-19 crisis

COVID-19 ha tenido un impacto profundo en la odontología, con todo el tratamiento electivo paralizándose inicialmente y un regreso gradual y lento a los servicios normales. La orientación disponible sobre el tratamiento de las emergencias dentales es actualmente asesoramiento, analgesia y antimicrobianos, donde se indique en primera instancia.

Algunos pacientes no pueden tratarse con éxito con este enfoque y requieren consultas en persona.

A menos que los consultorios dentales cuenten con el equipo de protección personal adecuado y sigan pautas estrictas de prevención y control de infecciones, es posible que no sea posible realizar consultas en persona.

Si se requiere tratamiento, éste se basa en una intervención mínima y en la evitación de procedimientos generadores de aerosoles (AGP) en pacientes libres de COVID-19. Los pacientes COVID-19 positivos o sospechosos aún requieren tratamiento en los centros designados de atención dental urgente.

El objetivo de este artículo es proporcionar una idea de la pandemia de COVID-19 y sus implicaciones en la atención dental de emergencia actual. Se discutirán las afecciones dentales que se presentan comúnmente y que requieren tratamiento endodóntico.

Finalmente, se sugiere un protocolo de manejo endodóntico. La intención del protocolo es describir técnicas prácticas para minimizar la carga viral potencial y reducir el riesgo de transmisión de COVID-19 cuando se instigan los AGP.

Puntos clave

• Proporciona información sobre el impacto de COVID-19 en la odontología y los riesgos potenciales de los procedimientos que generan aerosoles.
   
• Discute las emergencias endodónticas comunes que probablemente se presenten durante COVID-19.
   
• Sugiere un protocolo de manejo para emergencias endodónticas y un breve protocolo de manejo para trauma dento-alveolar.

Odontología de atención primaria

El 25 de marzo de 2020, el Director de Odontología (CDO) informó que la provisión de todos los tratamientos odontológicos que no fueran urgentes se aplazarían o interrumpirían por completo. 

Sobre la base de no recibir más tratamiento, los pacientes serían tratados de forma remota a través de la clasificación telefónica y tratados para problemas agudos cuando sea posible sobre la base de asesoramiento, analgesia y antimicrobianos (AAA), si es posible en primera instancia.

Si el médico, a través de la clasificación telefónica, considera que la afección justifica una consulta personal y un tratamiento adicional, entonces el paciente deberá ser derivado a centros de atención odontológica urgente (UDCC). Cualquier tratamiento se proporcionaría con el objetivo de reducir o evitar los procedimientos generadores de aerosoles (AGP) a menos que sea absolutamente necesario.

Un resumen de las condiciones que probablemente requieran tratamiento incluye:

• Emergencias potencialmente mortales; por ejemplo, hinchazones orofaciales que causan restricción de las vías respiratorias o dificultades para respirar / tragar.
   
• Traumatismo dento-alveolar que incluye laceración facial / oral y / o lesiones dento-alveolares, incluidas fracturas y luxaciones.
   
• Dolor facial y dental severo: dolor que el paciente no puede controlar siguiendo los consejos de autoayuda.
   
• Sangrado posextracción que el paciente no es capaz de controlar con medidas locales.

La orientación adicional publicada en mayo recomendó que las prácticas dentales pudieran reabrirse a partir del 8 de junio de 2020. Esta fue una transición gradual hacia un retorno al servicio normal y se describieron una serie de principios clave.

Inicialmente, deberían proporcionarse consultas a distancia y AAA debería seguir adoptándose en primera instancia.

A los pacientes que no muestran síntomas de COVID-19 se les pueden ofrecer citas en persona, y se puede ofrecer una variedad de tratamientos con la condición de que se disponga de un equipo de protección personal adecuado y de acuerdo con las pautas de prevención y control de infecciones (IPC).

Si se planifica el tratamiento, entonces los AGP deben evitarse si es posible y la intervención debe reducirse al mínimo.

Si los pacientes son confirmados o sospechados de COVID-19, aún deben ser derivados a UDCC.

Presentación y manejo dental agudo

Si los pacientes tienen dolor, se deben adoptar las recomendaciones mencionadas anteriormente. El principio AAA discutido anteriormente debe proporcionarse en primera instancia cuando sea apropiado. Esto puede tener éxito en una parte de los casos a corto plazo que se gestionan mediante triaje telefónico.

En áreas donde los sistemas y servicios están disponibles, los consultorios dentales pueden promover consultas cara a cara y el tratamiento posterior si se dispone de la guía del IPC y el EPP adecuado; sin embargo, este puede no ser el caso de una serie de prácticas dentales.

Las condiciones que se presentan comúnmente se analizan brevemente a continuación:

Pulpitis irreversible: dolor punzante y duradero de inicio espontáneo. Se agrava con el calor y se alivia con el frío, y por lo general está mal localizado. Los pacientes con pulpitis irreversible habrían recibido previamente un asesoramiento analgésico adecuado. Por lo general, las personas que acudieron al tratamiento no habrían podido controlar el dolor severo con analgésicos solos. En ocasiones, se pueden haber recetado antimicrobianos que, por supuesto, no serán eficaces para la pulpitis. La pulpitis reversible debe poder tratarse con analgesia y asesoramiento adecuado en el triaje.

Periodontitis apical sintomática: dolor sordo, punzante y constante que se agrava al morder el diente afectado. El paciente puede localizar un solo diente. Estos pacientes a menudo tienen dolor intenso y, desafortunadamente, la analgesia puede haber sido ineficaz. Por lo general, a estos pacientes se les puede haber recetado uno o más antimicrobianos que previamente han resuelto el dolor.

Absceso apical agudo: dolor intenso y espontáneo con hinchazón y, por lo general, secreción de pus. El diente está bien localizado ya que puede ser sensible al morder. Si estos pacientes presentan síntomas graves, inflamación de los tejidos blandos e infección diseminada, es posible que se requiera una derivación hospitalaria adecuada para el manejo por parte del equipo de cirugía oral y maxilofacial.

Consideraciones generales para el manejo de emergencias endodónticas

Debido a la necesidad de medidas de distanciamiento social y minimización del riesgo de transmisión, se requieren consideraciones específicas para el flujo y manejo de pacientes. Por ejemplo, una sala de espera llena de pacientes aumenta el riesgo, al igual que las áreas donde los pacientes con y sin síntomas de COVID-19 podrían entrar en contacto.

A este respecto, se necesitan citas programadas con un escalonamiento adecuado de los horarios de la clínica. Las salas de espera se pueden dividir en zonas con un espacio adecuado entre los asientos. Cuando las salas de espera son pequeñas, el médico puede decidir tener solo un paciente esperando a la vez para minimizar aún más el riesgo.

Dependiendo de los síntomas, los pacientes confirmados o potencialmente positivos para COVID-19 deberían idealmente esperar y ser tratados en áreas diferentes a las que son asintomáticas.

Se debe prestar más atención a los pacientes que se encuentran en grupos vulnerables (los que tienen 70 años o más, embarazadas, obesas, diabéticas, padecen enfermedades pulmonares o cardíacas y pacientes que toman medicamentos que afectan el sistema inmunológico), que también deben ser tratados en diferentes áreas si es posible.

El dentista y la enfermera no deben abandonar la consulta durante un procedimiento de AGP debido a la contaminación por gotitas y, por lo tanto, todo el equipo necesario debe estar dispuesto de la mejor manera posible para evitar el abastecimiento innecesario de artículos.

Un enfermero "corredor" debe permanecer fuera de la cirugía para proporcionar cualquier material adicional necesario durante la operación. Estos materiales se pueden transferir a través de un carro desde fuera de la consulta.

Antes de cualquier AGP, se debe colocar (ponerse) el EPP apropiado en un área / cirugía separada. En la práctica, la enfermera y el operador pueden ayudarse mutuamente al ponerse el EPP para asegurarse de que esté colocado correctamente, o la enfermera 'corredor' puede utilizarse como 'compañera'.

El EPP debe quitarse en orden inverso e idealmente en un área dedicada separada si está disponible. Si no hay un área dedicada disponible, entonces la retirada se puede completar en la sala de tratamiento del paciente, a excepción de las máscaras respiratorias que deben quitarse fuera de la habitación.

Después de completar cualquier AGP, la nube de aerosol deberá limpiarse antes de cualquier uso posterior de la sala.

Los aerosoles pueden permanecer comúnmente en las cirugías dentales entre 10 y 30 minutos antes de disiparse.

Las recomendaciones actuales indican que las salas de cirugías deben dejarse vacías durante 20 minutos en una sala de presión negativa y durante una hora en salas de presión neutra. Después de la dispersión y asentamiento del aerosol , se debe realizar una limpieza meticulosa antes de cualquier tratamiento adicional del paciente en la misma cirugía.

Por esta razón, se recomienda que haya varias cirugías disponibles para su uso durante los AGP. Los médicos y enfermeras pueden utilizar salas libres mientras esperan las limpiezas terminales de cirugías utilizadas anteriormente. Esto debería aumentar la eficiencia y podría reducir el número de pacientes que se reúnen en las salas de espera.

Más comúnmente, los médicos utilizan el aumento óptico cuando realizan procedimientos de endodoncia; por lo general, tienen la forma de lupas dentales o microscopio. Esto puede plantear un problema cuando se usa un equipo de protección personal mejorado y, en particular, una visera integral. Si la visera no se asienta verticalmente, algunos han abogado por crear agujeros dentro de la visera para acomodar las lupas, pero esto desafortunadamente crea una vía para que el aerosol viaje.

Si se van a utilizar microscopios dentales, entonces la envoltura de barrera y la protección adecuadas pueden ser un desafío mayor. Los visores de cara completa recomendados se pueden invertir y atar al ocular. La barbilla del operador puede descansar sobre la visera para brindar cierta protección; mientras coloca sus ojos cerca del ocular del microscopio, se debe usar una forma de protección para los ojos. Ambas técnicas se basan en gran medida en la iniciativa, ya que no brindan la misma protección que las viseras integrales.

Sugerencias para el manejo de endodoncia aguda durante la crisis de COVID-19

Estas son sugerencias para el manejo de pacientes con dolor y en una emergencia que requiera una intervención endodóntica.

El objetivo debe ser una técnica lo más aséptica y la menor producción de aerosoles posible. Otro objetivo es el acceso e instrumentación endodónticos óptimos y eficientes. Esto sería con la esperanza de que cualquier intervención adicional o síntomas agudos se prevengan o anulen, especialmente durante el período en el que los servicios no están a la capacidad operativa normal.

Lo que es de vital importancia es que el diagnóstico sea claro, el diente se pueda restaurar de manera predecible y la necesidad de un tratamiento endodóntico sea adecuada. El paciente también debe ser consciente de que el diente requerirá la finalización del tratamiento de endodoncia. Si se accede a un diente y luego se considera que no se puede restaurar o si se extrae el diente del paciente, es posible que se haya iniciado un AGP innecesariamente.

Preoperatorio

• Considere 'frotar' los labios del paciente y el área circundante con povidona yodada (PVP-I) o clorhexidina si está disponible para mantener una técnica lo más aséptica posible, similar a otros procedimientos dentales que requieren una técnica aséptica.
   
• Se puede considerar una forma de enjuague bucal antes de la operación: hacer gárgaras con PVP-I o peróxido de hidrógeno tiene el potencial de reducir la carga viral salival.
   
• En la práctica, el enjuague bucal de peróxido de hidrógeno puede estar más disponible en concentraciones que oscilan entre el 1,5 y el 9%. Esto se puede enjuagar alrededor de la boca durante un minuto.
   
• Se cree que el enjuague bucal de clorhexidina puede no ser eficaz contra COVID-19.

También existe el potencial para el uso de PVP-I como aerosol nasal y enjuague bucal tanto para pacientes como para trabajadores de la salud. Una solución de PVP-I al 10% se diluye hasta una concentración del 0,5%. Esta solución se hace gárgaras en la boca y se mantiene en la parte posterior de la garganta durante un minuto y se administra en la fosa nasal con un dispositivo atomizador o una jeringa.

Para los trabajadores de la salud, esto se puede repetir cada dos o tres horas. Una nota de precaución: PVP-I es para uso bucal, pero en este caso, se puede considerar una aplicación 'fuera de etiqueta'. 28

Intraoperatorio

• Instrumentos de un solo uso que se utilizarán siempre que sea posible para reducir la necesidad de esterilización y descontaminación.
   
• Reducir la necesidad de utilizar radiografías intraorales siempre que sea posible; es poco probable que esto sea práctico para la endodoncia, ya que debe estar disponible una radiografía preoperatoria adecuada.
   
• El aislamiento del dique de goma es imperativo; esto debe cubrir tanto la nariz como la cavidad bucal para reducir la contaminación con saliva oral y sangre. Se ha demostrado que el aislamiento de dique de goma reduce los microorganismos hasta en un 98% al preparar los dientes para restauraciones directas.
   
• Idealmente, cargue el dique para un solo diente con la abrazadera adecuada antes de colocarlo en la boca para reducir la posibilidad de aerosol. Utilice materiales selladores si es necesario para optimizar el sellado entre el diente y el dique de goma. Esto se puede lograr con un agente de calafateo, selladores líquidos de dique de goma o compuestos fluidos, que pueden estar más fácilmente disponibles.
   
• Después del aislamiento con dique de goma, el diente / los dientes aislados deben limpiarse con hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno o PVP-I utilizando una compresa de algodón y pinzas durante un minuto. Los estudios clásicos de microbiología endodóntica han esterilizado la corona de un diente antes del acceso para prevenir la infección cruzada de la microflora pulpar; este principio se puede aplicar a la situación actual. En comparación, es probable que la profilaxis del diente produzca aerosol.
   
• Una vez desinfectado el diente, proceda a limpiar la zona del dique de goma local al diente de la misma forma.
   
• Para comenzar su cavidad de acceso, utilice una pieza de mano rápida con agua reducida o sin agua y succión de gran volumen para reducir la producción de aerosoles. Esta es una desviación de la práctica normal en circunstancias anormales. Las fresas de carburo de tungsteno cortan de manera más eficiente que las fresas de diamante y, por lo tanto, es menos probable que produzcan escombros al azar. Solo es necesario quitar el esmalte dentro de la cavidad de acceso ideal; una vez que se rompe la dentina, cambie a una pieza de mano lenta. La caries se puede excavar a mano si es necesario.
   
• Asegúrese de utilizar succión de gran volumen lo más cerca posible del diente y del cabezal de la pieza de mano durante la perforación para reducir la contaminación de la superficie con aerosol. Se ha demostrado que el uso de succión de alto volumen reduce la contaminación de la superficie del aerosol entre un 90-93%.
   
• Abstenerse del uso de jeringas 3 en 1 tanto como sea posible; Los residuos recogidos dentro del sistema pulpar se pueden eliminar mediante succión de gran volumen. Se puede colocar una punta de aspiración quirúrgica fina para ayudar a la aplicación en la cavidad.
   
• Evite el uso de raspadores ultrasónicos, que tienen una alta producción de aerosoles.
   
• Utilice las fresas Gates Glidden y / o las fresas de cuello de ganso para mejorar el acceso según la profundidad de la dentina que recubre el techo pulpar y la proximidad de los orificios del canal.
   
• Una vez que se ha accedido a la pulpa, se puede extraer el tejido inflamado en la cámara pulpar, esencialmente una pulpotomía. A continuación, se puede utilizar hipoclorito de sodio al 5% para disolver completamente cualquier tejido orgánico al mejor nivel posible y minimizar la necesidad constante de irrigación y re-irrigación.
   
• Una alternativa a la pulpotomía podría ser una 'pulpectomía' si el tiempo y el equipo lo permiten. El sistema de conductos radiculares puede instrumentarse mecánicamente a la medida necesaria, con el objetivo de administrar irrigantes y medicamentos intracanal en el sistema de conductos radiculares para erradicar las bacterias.
   
• Las pulpotomías se pueden considerar para la pulpitis irreversible ya que la pulpa radicular suele ser vital. Por el contrario, en los casos necróticos, existe una infección bien establecida y la intención es eliminar los microorganismos dentro del sistema de conductos radiculares.
   
• Siempre que sea posible, se debe proporcionar un tratamiento de conducto en una sola visita. Esto reducirá la necesidad de una nueva cita, así como un mayor riesgo de AGP.
   
• Si el médico no puede completar el tratamiento del conducto radicular, que es probable que sea la mayoría de los casos agudos, cubra el sistema pulpar con un medicamento adecuado. Considere el uso de hidróxido de calcio no fraguado para pulpas necróticas y pastas de esteroides / antibióticos para casos de pulpitis irreversible.
   
• Idealmente, el diente debe restaurarse definitivamente con una restauración directa bajo aislamiento de dique de goma si se ha completado la endodoncia. Esto también puede proporcionar las bases para una restauración extracoronal en una fecha posterior y reducir aún más la carga de los AGP posteriores.

Manejo de trauma dental

Las lesiones por avulsión y luxación requerirán reposicionamiento y tratamiento comúnmente en forma de férula. Las fracturas de corona complicadas con afectación pulpar también requerirán tratamiento.

Si los dientes requieren ferulización, entonces se puede considerar el uso de una resina compuesta usando un adhesivo autograbante o un cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. Esto minimizaría el uso de la jeringa 3 en 1 y, a su vez, reduciría la producción de aerosoles.

La extracción de la férula se puede facilitar seccionando la férula de alambre con alicates o alicates entre las restauraciones. Los botones de composite permanecerán en el diente pero se pueden quitar en una fecha posterior; las secciones restantes de alambre o secciones ásperas de material compuesto se pueden pulir ligeramente con tiras y discos abrasivos manuales o discos abrasivos en una pieza de mano lenta para eliminar los bordes afilados.

Esto nuevamente anularía el uso de la pieza de mano de alta velocidad y, a su vez, Reducir la generación de aerosoles. En otras circunstancias, el médico puede decidir que la férula flexible puede permanecer in situ por el momento.

El tratamiento de las fracturas de corona complicadas supone un desafío adicional. Se debe aplicar un dique de goma y limpiar el diente de la misma manera que se describió anteriormente para el tratamiento de endodoncia. Una vez aislada, la pulpa expuesta se puede evaluar para una capa pulpar directa (para minimizar los AGP) o una pulpotomía parcial.

La provisión de una pulpotomía parcial debe limitar la cantidad de generación de aerosol, ya que es poco probable que se prolongue la duración de la instrumentación para llegar al tejido pulpar sano.

Una vez que se expone el tejido pulpar sano, la hemostasia se puede ayudar con una compresa de algodón estéril empapada en hipoclorito de sodio o solución salina. Si la hemorragia no cesa, puede ser necesario resecar más tejido hasta que se logre la hemostasia.

El tejido sano expuesto puede luego cubrirse con hidróxido de calcio que no fragua o con materiales biocerámicos como agregados de trióxido mineral o materiales a base de silicato de calcio. A continuación, puede recubrirse con cemento de ionómero de vidrio o una restauración de composite utilizando un adhesivo autograbante sin la creación de más aerosol.

Se ha publicado una guía más detallada con respecto al manejo del trauma pertinente a COVID-19, que recomienda que si se atiende a un paciente, se debe proporcionar el tratamiento estándar de oro, incluso si es probable que haya AGP involucrados. Cuando sea posible, esto debe cumplirse. a, de lo contrario puede conducir a peores resultados y reincidencia.

Discusión

Dado que la odontología se reduce a lo esencial en todo el Reino Unido y se reduce el número de pacientes que se atienden, la estrategia inicial del principio AAA es útil para una gran cantidad de pacientes, y el primer contacto se realiza a través de la clasificación telefónica.

Las implicaciones de este enfoque para la atención dental de emergencia son de gran alcance y significativas para los pacientes y los servicios dentales del NHS. La clasificación telefónica realizada por un profesional mediante un cuidadoso interrogatorio sobre los signos y síntomas, a pesar de los mejores esfuerzos, puede no proporcionar un cuadro clínico claro del problema sin una investigación física o radiográfica.

La preocupación es que se puedan recetar antibióticos y analgésicos a personas que no los requieran o que, de hecho, se proporcionen para afecciones para las que pueden no ser eficaces. Una consideración adicional es lo que parece ser un cambio total en el enfoque de la prescripción de antibióticos en este momento claramente difícil para el NHS.

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) ha publicado pautas destinadas a controlar la prescripción excesiva de antibióticos, con el fin de prevenir la resistencia a los antibióticos y sus implicaciones. Estas prácticas pueden tener consecuencias desafortunadas e involuntarias para el paciente en su futura gestión sanitaria.

El problema y la preocupación de los pacientes en los que esto es ineficaz es que el resultado son síntomas repetidos y morbilidad. Los antibióticos, sin atención de seguimiento como la provisión de endodoncia o extracción (si está indicada), pueden resultar en resistencia a los antibióticos, lo que podría hacer que cualquier tratamiento futuro sea más desafiante.

Como tal, es probable que estemos gestionando el legado de este lamentable período durante muchos años. De hecho, es más probable que los pacientes que siguen la ruta AAA para el tratamiento estén interesados ​​en acceder al tratamiento de endodoncia en lugar de a la extracción, con la esperanza de mantener el diente.

Los problemas de financiación relacionados con la endodoncia del NHS se han citado durante mucho tiempo. Como resultado de la provisión generalizada de antibióticos y la probable resistencia a los antimicrobianos que sigue, es posible que veamos un gran aumento en la necesidad de servicios de endodoncia y, en consecuencia, un aumento en la presión sobre el paciente. acceso ya esporádico a la endodoncia de atención secundaria para los dientes remitidos para un nuevo tratamiento de conducto o de novo.

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