“Un virus ineficiente mata a su huésped. Un virus inteligente se queda con él ".

James Ephraim Lovelock

Cualquier artículo de opinión sobre esto, según la premisa anterior, un virus bastante ineficiente, es, en el mejor de los casos, un documento que puede proporcionar alguna pausa para pensar, una guía aproximada, tal vez, como nosotros como profesionales dentales; Las personas científicamente capacitadas hasta el punto de fallar, pero en su mayoría desconcertados por la sobrecarga de información, pueden al menos entender lo que sabemos que es verdad, lo que sabemos que no sabemos, y tal vez, dar dirección a nuestros procesos de pensamiento a medida que pasamos el primer pico de esto. horrible virus, y dirígete a practicar odontología nuevamente.

En este caso, he tomado el camino del hombre perezoso. En lugar de un tratado general sobre el SARS-CoV-2 y su impacto en la odontología, he optado por discutir detalles específicos sobre aerosoles. Elegí tratar de cortar algunas de las tonterías que he estado leyendo y dar objetividad donde pueda hacerlo.

Quiero resaltar las áreas donde siento que el carro está delante del caballo. Nuestra urgencia absolutamente comprensible para encontrar soluciones viables está nublando nuestro juicio, con compras precipitadas de equipo costoso en un nivel, pero un sentido de complacencia fuera de lugar, tal vez provocado por la promesa de dicho equipo, en un nivel mucho más peligroso para nosotros y nuestros pacientes

Aerosoles dentales: ¿qué son de todos modos?

No estoy aquí para patrocinarlos a todos. Soy consciente de que muchos lectores estarán mejor calificados que yo para abordar los detalles científicos finos de este tema masivo. Lo que voy a hacer es comenzar con dos premisas;

Un aerosol es una suspensión coloidal de partículas dispersas en el aire o un gas.

Los aerosoles dentales no son una entidad, sino tres al menos.

Por lo tanto, todos deberíamos reflexionar sobre el término ampliamente utilizado, Procedimiento de generación de aerosoles (AGP), y prepararnos para desafiar su mal uso dentro de la crisis actual como una bandera de marcador bastante arbitraria colocada para proporcionar una sensación de relativa seguridad por un lado y peligro el otro.

Una buena medida de poder para estar vivo es la producción de aerosoles. Cada respiración que tomamos, nuestra respiración de marea mientras estamos sentados en una silla, las respiraciones más profundas y de mayor frecuencia observadas durante el ejercicio, el sexo, el dolor o el miedo. Aerosoles. (F.Wurie, 2013)

Las secreciones respiratorias se acumulan en nuestras bases pulmonares, el goteo postnasal, se interrumpe en la boca para mezclarlo con la saliva antes de ser expulsado, ¿adivina qué? Aerosol. Bueno, las gotitas de secreción respiratoria de varias dimensiones que se desecan en contacto con el aire para formar pequeños núcleos de gotitas secas que flotan libres, en aerosol y pueden permanecer en el aire durante horas, para dispersarse ampliamente antes de descansar, potencialmente como fómites. (GNSze To, 2009) (X. Xie, 2007)

Por lo tanto, producimos aerosoles de secreción respiratoria con cada respiración que tomamos. Más aún cuando hablamos, con una relación directa con el volumen y la frecuencia relativa que usamos, los sonidos más profundos producen más. Durante la respiración de las mareas a través de la nariz, todavía producimos estos aerosoles. (JW Tang, 2014)

Cuando tosemos o estornudamos, tanto la cantidad de gotas como el rango de tamaño y la velocidad aumentan masivamente. Algunos estudios sugieren que el aerosol se puede medir a 8 metros del sujeto que estornuda inmediatamente después del estornudo, y luego el aerosol se dispersa ampliamente usando corrientes de aire para seguir un complejo camino de dispersión que incluso el último modelo de computadora tiene dificultades para representar. (Bourouiba, 2020)

Ambos; Los profesionales de la odontología, nuestros pacientes y todos los miembros de la cirugía producen este aerosol de secreción respiratoria todo el tiempo. Podemos llamar a este aerosol Tipo 1 por ahora.

El tipo 2 es lo que probablemente todos tenemos en mente cuando pensamos en AGP. La fina neblina de nuestra turbina de alta velocidad, el 3inOne con los botones de aire y agua presionados, la bruma que rodea la punta del cavitrón. Esta suele ser una combinación de gotas de agua limpia y aerosol. Puede contener antimicrobianos principalmente para reducir las biopelículas dentro de las líneas de flotación, pero en el momento actual, los puntos de discusión para proporcionar una dosis directamente a la fuente del problema. El ácido hipocloroso (HOCL) parece estar emergiendo como uno de los primeros candidatos en esta carrera. (RM Madden, 1969) (MJ O'Donnell, 2011)

Tipo 3 es lo que tentativamente he llamado "aerosoles mixtos". Cuando nuestro agua limpia o antimicrobiana rocía con sus gotas de alta velocidad de varios tamaños e impactos de aerosoles asociados en la comisura oral. La saliva agrupada, la superficie húmeda y compleja de la lengua, los dientes y, a veces, la cavidad de paredes duras. Los otros fluidos inherentes a la boca, líquido crevicular gingival, sangre y secreciones respiratorias también. Se ha demostrado que las glándulas salivales albergan virus con su posterior presencia en la saliva. Para GCF, todavía no existe ningún estudio actual. (C. Zemouri, 2017)

Luego podemos agregar biofilm pulverizado, esmalte y dentina, materiales de restauración y, a veces, aceite lubricante de una pieza de mano sobre lubricada. Este conjunto de circunstancias complejo y muy variable crea varios resultados. Salpicaduras de gotas de constituyentes mixtos y de tamaños mixtos, ya sea directamente atrapadas o expulsadas por el vórtice giratorio de una fresa giratoria o reflejadas en la superficie de un diente o la pared de una cavidad. Gotas perturbadas por los fluidos agrupados en la boca por la perturbación de las gotitas de agua limpia expulsadas por la pieza de mano o la punta del escarificador. Y aerosol, ya que las gotas se desecan para formar núcleos de gotas, o el efecto Venturi de los chorros de aire / posibles flujos de aire laminar creados por los instrumentos. (JR Grundy, 1967)

Te dije que era complejo. Me temo que incluso esta versión extremadamente simplificada sigue aumentando la complejidad.

Hablemos de la aspiración de alto volumen (HVA)

Todos estamos familiarizados con el uso de HVA cuando estamos realizando una amplia variedad de procedimientos en pacientes. Utilizando el ideal de la odontología a cuatro manos, desde el punto de vista de los dentistas, una enfermera dental que instintivamente coloca el aspirador para retraer el tejido y mantiene el campo operativo libre de exceso de humedad, optimizando la visibilidad. Desde el punto de vista de la enfermera dental, aprendiendo las idiosincrasias del dentista de DCP con el que están trabajando, el establecimiento subconsciente de la optimización del patrón de comportamiento para lograr un estado de flujo, ese ideal de la ciencia de la ciencia del arte, donde la percepción del tiempo parece retroceder al fondo y esta bestia dental de cuatro manos hace lo suyo. (BL Finkbeiner, 2000)

Y todos instintivamente sabemos dos cosas; Si la interfaz de aspiración / aerosol dental está mal controlada, hace que el arte dental se parezca más a un Jackson Pollock que a un Piet Mondrian. (R. Taylor, 2004)

También podemos ver que incluso cuando trabajamos juntos en perfecta armonía, nuestro protector facial nos cuenta la historia de nuestra incapacidad para controlar por completo esa miasma de gotas y aerosoles. (Roberge, 2016)

Los estudios que utilizan videos de alta velocidad o colorantes visibles a los rayos UV pueden ayudarnos a cuantificar este sistema imperfecto que operamos habitualmente. Es revelador ver un video del halo de neblina que se eleva verticalmente sobre el rastro de vapor claramente definido que se dispara por la punta del aspirador. Cómo esta niebla se dispersa ampliamente, incluso directamente en la zona facial del operador. (CL Fogh, 1999)

Ningún estudio científico ha comparado eventos espiratorios violentos como tos, estornudos o asfixia (lo que se puede denominar eventos de gotitas balísticas) con aerosol dental creado mecánicamente. Muchos estudios científicos crean aerosoles usando nebulizadores estandarizados y los mantienen dispersos de manera óptima usando aparatos técnicos como los tambores Goldberg. Este tipo de estandarización experimental es obviamente necesario cuando se intenta proporcionar resultados estadísticamente medibles. El problema es que estos experimentos de laboratorio casi no tienen relación con nuestras experiencias diarias basadas en cirugía dental. (S. Asadi NB, 2020)

Para ir al grano, lógicamente no hay duda de que la aspiración de HVA elimina la mayoría del aerosol y la humedad tanto del campo clínico como de nuestras caras. Esto es obviamente una "cosa buena". Lo que me interesa son los métodos que podemos usar para aumentar esa mayoría.

Una vez que nos hemos asegurado de que nuestro sistema de aspiración funciona tan bien como es posible, nos hemos asegurado de que se haya realizado el mantenimiento adecuado, de que hayamos limpiado los filtros según lo recomendado para el volumen y los tipos de procedimientos dentales que realizamos, que nuestros aspiradores reciban consejos son aburridos

y no ocluyó parcialmente mis escombros. Entonces, posiblemente podemos ver adaptaciones para agrandar el orificio del aspirador.

Sin reventar nuestras mentes con una discusión técnica detallada sobre conductancia, resistencia al flujo, diferenciales de presión, flujo Knudsen y flujo estrangulado relacionado con el orificio; Quiero que reflexione sobre la resistencia al flujo que ocurre cuando nuestro aerosol dental creado ingresa y baja por el tubo del aspirador. Esto es en parte la fricción entre el gas y las paredes de la tubería (explicando la necesidad de un orificio liso), pero también la fricción entre las partículas de gas / aerosol. (AN Kucherov, 1991)

Por lo tanto, me parece intuitivo que un orificio más ancho tendrá menor resistencia al flujo, siempre que se mantenga la diferencia de presión entre el vacío del motor del aspirador y el orificio del aspirador / entorno externo.

Varias compañías han intentado abordar esto, al proporcionar adaptadores ya preparados o listos para la impresora 3D para nuestro HVA existente, con orificios de área de superficie mucho más grandes, pero al mismo tiempo, una reducción específica gradual en el volumen del orificio para optimizar el flujo de gas. No existen estudios científicos formales en este momento para cuantificar el grado de mejora en el porcentaje de eliminación de aerosoles proporcionado por estos adaptadores. (SK Harrell, 1996)

Un método adicional que puede usarse para eliminar el aerosol creado dentalmente es el aparato de succión oral externa, del cual muchos sistemas diferentes están disponibles comercialmente. A menudo se presenta como una unidad con ruedas con un tubo rígido universalmente articulado con un orificio grande que se puede colocar frente a la boca del paciente, pero lo suficientemente lejos como para permitir el acceso del equipo dental, estos pueden contener filtros HEPA, fuentes de luz UV y filtración de plasma para Proporcionar una descarga de aire limpio. El ruido, la reducción en el acceso y el costo han impedido que estos se generalicen antes de la actual crisis de COVID 19.

Antes de continuar, volvamos a lo que hablé al comienzo de este ensayo. Pensemos en las compras apresuradas de equipos dentales caros, y cómo se pueden actuar con las más altas intenciones centradas en el paciente, mientras que en realidad, en ocasiones, solo nos proporciona a nosotros, el comprador, un alivio de nuestra culpa, mientras tratamos de conciliar el necesidad financiera de volver al trabajo, con la preocupación de que al hacerlo, estamos poniendo en riesgo a nuestros pacientes, a nuestro personal y a nosotros mismos.

Sugeriría que contemplemos profundamente, ¿si las compras impetuosas de la última solución centrada en la seguridad realmente tienen algún beneficio, o tal vez solo para la empresa comercialmente oportuna, vendiéndonos el kit?

¿Tenemos evidencia de que los aerosoles dentales transmiten SARS-CoV-2?

¿Evidencia directa e inequívoca de transmisión primaria a través de aerosol dental a proveedores dentales? Ninguno.

¿Evidencia directa e inequívoca de transmisión primaria del aerosol de secreción respiratoria por respiración de marea de los proveedores dentales al paciente? Ninguno.

¿Tenemos evidencia de transferencia a bioaerosoles creados dentalmente a superficies duras y piso dentro de la cirugía dental? Bueno, tenemos medidas indirectas que lo sugieren. Tenemos ARN viral que puede cuantificarse. Lo que no tenemos actualmente es evidencia de viriones viables, las partículas de virus individuales que tienen el mismo tamaño y perfiles de forma que el virus pre-aerosolizado bajo microscopía electrónica, y por lo tanto, parece probable que aún sean viables. (AC Fears, 2020)

¿Tenemos evidencia directa e inequívoca de que el SARS-COV-2 en aerosol es la principal fuente infecciosa de cualquier brote en todo el mundo? No.

Espere. De Verdad?

Bueno, no es fácil probar esto. Los virus respiratorios generalmente se diseminan por gotitas y fómites. Algunos virus también pueden aerosolizar e infectar principalmente de la manera que parece, siendo el sarampión un buen ejemplo. Ahora, el sarampión se considera altamente infeccioso y sabemos que el 90% de las personas no inmunes cercanas a una persona infectada con sarampión se infectarán. También sabemos que los viriones del sarampión siguen siendo viables (en cuanto a la apariencia) dentro del aerosol. Entonces, es una suposición basada en la evidencia disponible. Para el sarampión, la evidencia disponible nos lleva a la conclusión de que el virus viable en aerosol es un vector infeccioso primario. (RD de Vries, 2012)

¿Tenemos evidencia directa e inequívoca del exceso de tasa de infección, en comparación con la población general, para los dentistas y los profesionales de atención dental en cualquier parte del mundo? No.

¿Qué pasa en el Reino Unido? No. (C. Heneghan, 2020)

Espera de nuevo! Cerramos la tienda antes de finales de marzo en la mayoría de los casos. Esto fue antes de la fase de propagación comunitaria de la epidemia de COVID 19 en el Reino Unido. Bien. Pensemos en las pruebas serológicas para detectar infecciones reales en ese momento. Se basó en el hospital para individuos sintomáticos remitidos o autoreferidos. Las pruebas de personas sintomáticas autoaisladas no estaban sucediendo. La cohorte desconocida de personas asintomáticas tampoco se estaba evaluando. (MS Razai, 2020)

Entonces, ¿podríamos haber estado expuestos a pacientes asintomáticos / pre-sintomáticos antes de cerrar? Si.

¿Podrían los pacientes haber estado expuestos a proveedores dentales asintomáticos / pre-sintomáticos antes del cierre? Si.

¿Podemos tomar decisiones firmes sobre la dirección futura de la odontología utilizando los datos limitados anteriores?

Bien. Aquí es donde las cosas se ponen particularmente complicadas. Si te gustan las respuestas en blanco y negro, deja de leer ahora.

Veamos los eventos de Super Spreader

Mirar los eventos de Super Spreader (SSE) es una ciencia inexacta. Es posible que conozca el término - Super Spreader. Una forma de ver a estos desafortunados individuos es la siguiente: aproximadamente el 20% de una población determinada contribuye al 80% más del potencial de transmisión de un patógeno determinado. En este caso, SARS-CoV-2. Habrás leído sobre ellos en los medios. Un SSE es un evento donde se desarrolla un gran grupo de infección debido a las interacciones en ese evento. Se supone que los Super Spreaders individuales pueden desempeñar un papel aquí, pero tampoco pueden hacerlo. El término SSE es realmente más sobre la alta frecuencia y especificidad de las infecciones de un sitio geográfico, en un momento cronológico. (RA Stein, 2011)

Lo que me queda claro al leer sobre este tema es lo siguiente. Estos eventos Super Spreader tienen características comunes; sin distanciamiento social, muchos encuentros cara a cara

hablando a menudo con voces elevadas, familiaridad personal entre el grupo que conduce a un contacto íntimo, como abrazos y besos en los labios / mejillas, eventos religiosos, fiestas de cumpleaños, bodas, funerales, eventos de negocios y fiestas alimentadas con alcohol. Todos están adentro.

Pero realmente interesante, los eventos noasociados con las ESS me revelan. Ir al cine, viajar en tren, metro, autobús o autocar y eventos musicales como la ópera. Los millones de espacios de oficinas de cubículos abiertos, centros de llamadas y aviones donde las personas se apiñan juntas. No hay informes verificados de SSE de estas situaciones, pero hay un informe disputado de un SSE en un centro de llamadas de Seúl, Corea del Sur. Esto parece estar relacionado con los miembros de la Iglesia Shincheonji de Jesús, y la gran cantidad de factores de confusión hacen que sea difícil determinar si ahora se considera como un SSE en el centro de llamadas o no. Si tomamos una ESS como un microcosmos de la vida real, una especie de realidad magnificada y condensada que puede resaltar realidades mucho más amplias en una población mucho más amplia, entonces las ESS pueden considerarse realmente muy reveladoras. (SY Park, 2020)

Entonces, ¿qué me revelan?

Estos eventos y situaciones no implican una gran cantidad de distancia íntima y social que ignora la conversación cara a cara con la propagación de grandes gotas balísticas de secreción respiratoria y fluido oral de una persona a otra. Muchas de las situaciones implican hablar de manera limitada o hablar mucho en el caso de los centros de atención telefónica, pero no en la cara de otra persona. Estos eventos ignoran la clase social, ignoran el estado del viaje, ignoran ya sea dentro o fuera. (J. Kay, 2020)

Pero, ¿qué tiene esto que ver con la odontología?

Bueno, en la superficie, bastante. Estamos adentro, somos íntimos y personales con nuestros pacientes, nuestras bocas a centímetros de las de ellos.

Pero pensemos un poco más.

Tendemos a hablar pero tendemos a usar los tonos silenciosos de la cirugía. Nuestras bocas están cubiertas con máscaras quirúrgicas y posiblemente protectores faciales completos (no cuando usamos un microscopio o lupas) cuando practicamos odontología y luego tendemos a tener una distancia social profesional de nuestros pacientes cuando no lo estamos. (Washburn, 1960)

No se ha informado ningún SSE de una cirugía dental en todo el mundo.

Si da crédito al concepto de ESS, podría considerar que el factor común es compartir gotas y no distribuir aerosoles.

Entonces, ¿qué hay de volver a la odontología?

Al momento de escribir este artículo, no se han presentado pruebas en todo el mundo que demuestren que los dentistas o los profesionales de atención dental tengan un índice excesivo de infección con SARS-CoV-2.

No se ha presentado evidencia de exceso de tasa de infección o SSE generada en una cirugía dental.

El consenso actual en desarrollo con respecto al uso de respiradores de válvula FPP3 ignora el hecho de que el aire expirado no se filtra en absoluto. Por lo tanto, si el aerosol de la respiración de marea es un vector primario de infección, y las personas infectadas asintomáticas / pre-sintomáticas eliminan el virus, entonces el FPP3 no impedirá la emisión de aerosol de secreción respiratoria a los pacientes. Además, la máscara FPP3 no tiene datos que sugieran una eficacia mejorada en comparación con FPP2. Está claro que son incómodos durante el uso prolongado y se ha demostrado que el uso prolongado conduce a la aparición de fómites en los ángulos de la mandíbula, debido al ajuste constante a través de manos contaminadas. (NF Phin, 2009)

Como este es un artículo de opinión, voy a dar mi opinión.

Mi opinión es que nosotros, como dentistas y DCPS, hemos mitigado el riesgo de infección de manera efectiva durante muchos años. La escasez de evidencia de riesgo infeccioso primario directo de SARS-CoV-2, ya sea por aerosol respiratorio de marea, aerosol mixto generado dental o aerosol residual basado en la habitación, me sugiere que la gotita balística y la propagación de fómites son los principales vectores de infección.

Esto significa que el enmascaramiento quirúrgico normal con cambios regulares entre todos los pacientes, el uso de protectores faciales completos donde sea posible, o interfaces adaptadas de lupas / microscopio donde no, la descontaminación cuidadosa entre los pacientes y nuestro nivel existente de precauciones universales, en mi opinión, son suficientes para mi permitir una mitigación de riesgos apropiada mientras contemplamos un retorno oportuno a la odontología.

La cuidadosa evaluación previa de nuestros pacientes, la adherencia rigurosa a los perfiles de riesgo basados ​​en la edad, las comorbilidades y nuestras precauciones universales, en mi opinión, permitirán un retorno mitigado de riesgo a la provisión de servicios dentales con la reducción asociada de la morbilidad dental evitable.

Este virus está con nosotros a largo plazo. Es fácil imaginar que desaparecerá repentinamente. Por lo tanto, debemos ser fríamente rigurosos en nuestro análisis desapasionado y no emotivo de los riesgos y beneficios de cualquier decisión importante que tomemos.

Para mí, la transferencia de ese proceso de toma de decisiones fuera de la mayoría de nuestra profesión, con los dedos mojados, tendría que cumplir una posición clara de teorías inequívocas basadas en la ciencia, demostrando ser cierto. Está claro que actualmente no es la situación en absoluto.

Como profesionales dentales, ninguno de nosotros quiere poner a nuestros pacientes en riesgo de daño. No debemos combinar ese noble objetivo, con una aceptación pasiva de la orientación pobre, arbitraria y confusa que hemos recibido hasta la fecha.

Nuestros pacientes merecen mucho más que esto, por lo que debemos comprometernos con la ciencia. Debemos tener el coraje de poner nuestras cabezas sobre el parapeto. Lo estaré haciendo así.

Trabajos citados

AC Fears, WK (2020). Eficiencias de aerosoles dinámicos comparativos de tres coronasvirus emergentes y la persistencia inusual de SARS-CoV-2 en suspensiones de aerosoles. medRxiv .

AN Kucherov. (1991) Regímenes de evaporación de una gota de aerosol de agua. Teplofizika Vysokikh Temperatur , 144-152.

BL Finkbeiner. (2000) Odontología a cuatro manos revisitada. J Contemp Dent Pract, 74-86.

Bourouiba, L. (2020). Nubes de gas turbulentas y emisiones de patógenos respiratorios. JAMA Insights .

C.Heneghan, JO (2020). COVID-19 Cuántos trabajadores de la salud están infectados. CEBM .

C.Zemouri, H. d. (2017) Una revisión de alcance sobre bio-aerosoles en el cuidado de la salud y el entorno dental. PLoS One .

CL Fogh, MB (1999). Medición cuantitativa de la deposición de aerosoles sobre la piel, el cabello y la ropa para la evaluación dosimétrica. Reporte final. Laboratorio Nacional de Risoe .

F.Wurie, OP (2013). Características de la producción de partículas exhaladas en voluntarios sanos: posibles implicaciones para las enfermedades infecciosas. F1000 Research , 2-14.

GNSze To, MW (2009). Estudio experimental de dispersión y deposición de aerosoles espiratorios en cabinas de aeronaves e impacto en la transmisión de enfermedades infecciosas. Aerosol Science and Technology , 466-485.

J.Kay. (2020). COVID-19 Superspreader Events en 28 países: patrones críticos y lecciones. Quillette .

JR Grundy. (1967) Aerosoles de esmalte creados durante el uso de la pieza de mano de la turbina de aire. Revista de Investigación Dental , 409-416.

JW Tang, CG (2014). Ausencia de ARN de influenza detectable transmitido por aerosol durante diversas actividades respiratorias humanas: experimentos de Singapur y Hong Kong. PLoS One .

MJ O'Donnell, MB (2011). Gestión de biopelículas de la línea de flotación de la unidad dental en el siglo XXI. Future Microbiology , 1209-1226.

MS Razai, KD (2020). Enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19): una guía para médicos de medicina general del Reino Unido. BMJ .

NF Phin, AR-V.-T. (2009) Equipo de protección personal en una pandemia de gripe: un ejercicio de simulación en el Reino Unido. Revista de infección hospitalaria , 15-21.

R.Taylor. (2004) Pollock, Mondrian y la naturaleza: investigaciones científicas recientes. Caos y Cartas de Complejidad .

RA Stein. (2011) Super-spreaders en enfermedades infecciosas. Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas , e510-e513.

RD de Vries, AM (2012). La patogenia del sarampión. Opinión actual en virología , 248-255.

RM Madden, WH (1969). Estudio de algunos factores que contribuyen a la producción de aerosoles por la turbina de aire. Revista de Investigación Dental , 341-345.

Roberge, R. (2016). Protectores faciales para el control de infecciones: una revisión. Revista de higiene ocupacional y ambiental , 235-242.

S. Asadi, AW (2019). La emisión de aerosoles y la superemisión durante el habla humana aumentan con el volumen de la voz. Naturaleza , 1-10.

S. Asadi, NB (2020). La pandemia de coronavirus y los aerosoles: ¿COVID-19 transmite a través de partículas espiratorias? Aerosol Science and Technology , 1-4.

SK Harrell, JB-H. (1996) Reducción de aerosoles producidos por sellador ultrasónico. Revista de Periodoncia , 28-32.

Washburn, P. (1960). Una práctica tranquila: tratamiento acústico del consultorio dental. The Journal of the American Dental Association , 340-343.

X. Xie, YL (2007). Cuán lejos pueden moverse las gotas en ambientes interiores, revisando la curva de caída de evaporación de Wells. Aire interior , 211-225.

 Fuente: iasortho.com