INTRODUCCIÓN

Según el Dr. Gordon Christensen, las restauraciones directas de composite de Clase II con anchos BL superiores al 25% de la distancia intercuspídea durarán, en promedio, aproximadamente 6 años en todo el mundo. Según mis observaciones clínicas, el promedio es mucho menor que eso (Figura 1). Durante más de 30 años, la profesión ha intentado mejorar ese promedio diseñando muchas matrices, composites, instrumentos de mano, agentes adhesivos, revestimientos, cuñas, dispositivos de aislamiento, lámparas de polimerización, etc. para producir resinas directas de calidad Clase II, está muy claro que estas restauraciones de composite de colocación directa que superan el límite del 25% siguen siendo un problema importante para la profesión.

Como yo lo veo, hay 2 razones para esta actuación. Primero, a pesar de las mejoras de diseño a lo largo de los años, las lámparas de polimerización no pueden proporcionar una conversión química del 100% del material de la matriz de resina. (En el mejor de los casos, creo que está en el rango del 70% al 80%). En segundo lugar, la restauración de resina directa de Clase II se ve comprometida por la presencia de huecos (Figura 2). El efecto de estos problemas se demostró claramente durante el desarrollo de compuestos de matriz de resina epoxi / fibra de vidrio para aplicaciones industriales. La presencia de huecos dentro del material sirvió como lugares de falla con las fuerzas aplicadas y aumentó la solubilidad de la matriz de resina. Para eliminar los huecos y, por lo tanto, maximizar las propiedades mecánicas de la fibra de vidrio, era necesario curar el material en una atmósfera libre de oxígeno bajo presión o en vacío junto con la aplicación de calor.

Además, las fibras de vidrio se trataron con silano para mejorar la unión entre el vidrio y la matriz de resina. Varios fabricantes dentales habían desarrollado equipos para curar compuestos dentales de acuerdo con este modelo industrial. Desafortunadamente, sin embargo, la respuesta dentro de la profesión fue tibia en el mejor de los casos.

Figura 1 Ejemplo clínico de una resina compuesta directa de Clase II que se colocó aproximadamente un año antes.

Figura 2 Aspecto clínico de una restauración de resina directa de Clase II colocada aproximadamente 8 años antes. Tenga en cuenta la presencia de vacíos.

Figura 3 Restauración directa con composite fallida en el diente n. ° 19.

Figura 4 Preparación de onlay para una restauración indirecta de composite.

Mi respuesta a estos avances fue agresiva, ya que mis intentos iniciales de restaurar con resina directa fueron un completo fracaso. Decidí en el acto utilizar algo diferente o restaurar la Clase II posterior solo con amalgama. Desde ese momento, cualquier restauración mayor que esa medida del 25%, en mis manos, se completó indirectamente. No he mirado atrás. Actualmente realizo casi todos mis casos de restauración fija (incluidos puentes y restauraciones de implantes) en el consultorio, en una visita, con mi mano, en aproximadamente 2,5 horas. Les informo a mis pacientes que espero aproximadamente 10 años de vida útil de estas restauraciones. Esto es muy similar a la garantía otorgada por 3M, el fabricante de Lava Ultimate, que es esencialmente similar al mismo producto que yo produzco. Descubrí que como resultado de algunas modificaciones de preparación que se muestran en este artículo, he podido crear coronas completas con mi material. Curiosamente, ha habido un impulso hacia el uso de restauraciones indirectas de composite fabricadas digitalmente para aplicaciones de implantes debido a las propiedades de disipación de tensión del material y porque la resina es más suave para los instrumentos de corte utilizados en la fresadora. Resumiré los detalles de la técnica que empleo actualmente en el siguiente ejemplo. Ha habido un impulso hacia el uso de restauraciones indirectas de composite fabricadas digitalmente para aplicaciones de implantes debido a las propiedades de disipación de tensión del material y porque la resina es más suave para los instrumentos de corte utilizados en la fresadora. Resumiré los detalles de la técnica que empleo actualmente en el siguiente ejemplo. Ha habido un impulso hacia el uso de restauraciones indirectas de composite fabricadas digitalmente para aplicaciones de implantes debido a las propiedades de disipación de tensión del material y porque la resina es más suave para los instrumentos de corte utilizados en la fresadora. Resumiré los detalles de la técnica que empleo actualmente en el siguiente ejemplo.

REPORTE DE UN CASO

El paciente presentó una restauración de composite fallida que afectaba al diente nº 19 (Figura 3). La preparación fue básicamente un onlay con la preservación de la mayor cantidad de esmalte circunferencial posible. La reducción oclusal a menudo se limita al tercio medio o menos, intentando mantener el margen final supragingival (Figura 4). Las restauraciones de coronas completas son posibles, pero se realizan solo si no tengo otra opción. Las impresiones de una sola unidad se toman con una pequeña bandeja cuádruple perforada de metal que utiliza  material hidrocoloide irreversible y reversible (Figura 5). El modelo de trabajo se hizo a partir de una combinación de Mach-2 Die Silicone (Parkell) y Blu-Mousse (Parkell) para la base. El modelo estuvo listo para su uso en aproximadamente 5 minutos (Figura 6). Se colocó un espaciador de matriz de caucho (productos TAUB) antes de la construcción de la restauración.

Figura 5 Impresión final de una sola unidad. Se inyectó un hidrocoloide reversible (Cohere [Gingi Pak]) alrededor de la preparación con alginato suministrando la base.

Figura 6 Molde terminado para una restauración de una sola unidad.

Figura 7 Unidad de curado Sculpture FibreKor (Jeneric / Pentron).

Figura 8a Una restauración de contorno como la que se haría para un provisional ordinario.

Comencé la construcción de la restauración con un material compuesto de resina nanocerámica de Cosmedent. El material es fácil de trabajar y el sombreado sigue la guía de colores de VITA. Sin embargo, se puede utilizar cualquier nanocerámica de resina. En la mayoría de los casos, la restauración se construye utilizando entre 3 y 4 capas y se cura en la unidad (Sculpture FibreKor Curing Unit [Jeneric / Pentron]) (Figura 7) entre la adición de cada capa. Cada capa se construye gradualmente hasta llegar a un contorno completo del diente. Por lo general, los modelos opuestos son innecesarios si se sigue la altura del reborde marginal del diente adyacente. Las tablas oclusales tienen forma de diamantes y carburos comunes. Las reducciones y adiciones oclusales son rápidas y fáciles. Siempre se obtienen contactos interproximales ideales. Múltiples tonos pueden producir una estética superior, pero se puede usar un tono único (Figura 8).

El proceso de cementación implica el uso del agente adhesivo Peak (Ultradent Products). El cemento de resina era un compuesto microhíbrido Vit-l-essence (Productos Ultradent), calentado a 155 ° F usando un dispositivo de calentamiento compuesto (Calset  Warmer [AdDent]) (Figura 9). Sin embargo, será suficiente cualquier dispositivo microhíbrido o de calentamiento o agente de unión. Un cemento compuesto estándar muestra cavitación del margen gingival después de solo 1 a 2 años de servicio (Figura 10a), mientras que el compuesto calentado como cemento se ve bien después de 3 años (Figura 10b).

Figura 8b

Figura 8c

Figura 9a

Figura 9b

Figura 10 (a) Aspecto de una restauración indirecta de resina compuesta en el Diente No. 5 después de 1 a 2 años de servicio. Nótese la cavitación en el margen bucal.

Figura 10 (b) Aspecto indirecto de la restauración de resina en el Diente No. 12 después de 3 años. Nótese el margen bucal liso.

Figura 11 (a) Una corona No. 7 colocada en 2007.

Figura 11 (b) Una corona No. 29 colocada en 2009.

Figura (c) Una incrustación n. ° 29 colocada en 2007.

DISCUSIÓN

Mientras reflexiono sobre los últimos 20 años utilizando este proceso, hay varias conclusiones por realizar. La técnica que describí en este documento ha mostrado un éxito clínico a largo plazo. Un dicho favorito del Dr. Christensen que acompaña a cada copia de su boletín es: "El éxito clínico es la prueba final". El éxito clínico a lo largo del tiempo es la única forma segura de demostrar la viabilidad de un método de restauración en particular (Figura 11).

Este método de restauración también permite preparaciones más conservadoras. Dejar líneas de acabado en el esmalte conduce a la mejor fuerza de unión posible del composite en el área más crítica de una restauración. Además, una preparación menos agresiva en las áreas gingivales ha dado lugar a menos
derivaciones endodonéticas de mi práctica.

A medida que la edad promedio de la población sigue aumentando, es muy claro que se necesitan restauraciones más complejas, económicas y duraderas. Sin embargo, el riesgo de falla de la restauración también aumenta debido a la utilización de dientes de 70 años como base en lugar de dientes de 35 años. Este método permite realizar restauraciones complejas a un costo muy limitado para proporcionar una red de seguridad financiera en caso de imprevistos.

Este método de restauración indirecto puede proporcionar una solución a un problema grave que ha molestado a la profesión dental durante muchos años: me refiero a la atención de los desatendidos. Debido a sus requisitos mínimos de configuración y al bajo costo por unidad, se puede brindar servicio a poblaciones de difícil acceso y aún brindar soluciones restauradoras versátiles, como servir como un retenedor de RPD o permitir reparaciones en situaciones de alta caries. Se pueden salvar más dientes, junto con la autoimagen positiva del paciente.

CONCLUSIÓN

A menudo me he preguntado por qué la respuesta de la profesión a esta técnica ha sido tan pobre. Como he mencionado anteriormente, la ciencia detrás de esta técnica no es nada nuevo. Ha sido probado a través de varias décadas de investigación. La durabilidad de las grandes restauraciones de composite de colocación directa sigue siendo insatisfactoria. He llegado a la conclusión de que se introdujeron en la época equivocada. Estamos en la era digital avanzada. Es la tecnología que se vende tanto a los profesionales como al público. La industria continúa desarrollando nuevas y mejores soluciones tecnológicas a los problemas que enfrenta la profesión dental. Ese es un hecho que no se puede negar ni ignorar. Sin embargo, este autor advierte que todos debemos mantener los ojos abiertos y recordar las formas antiguas y comprobadas porque nunca se sabe cuándo es posible que tenga que volver al manual.

SOBRE EL AUTOR

El Dr. Telich se graduó de la Facultad de Odontología de la Case Western Reserve University (CWRU) en 1986. Además, también tiene una maestría y un doctorado en metalurgia y ciencia de materiales de CWRU. Su experiencia en investigación involucró el estudio de las propiedades mecánicas de los compuestos epoxi-grafito. Durante varios años, el Dr. Telich se había ofrecido como instructor clínico y preclínico en CWRU. Puede ser contactado en mtelich@att.net .

Divulgación: el Dr. Telich no informa ninguna divulgación.

Fuente: dentistrytoday.com