Hace varios años, un dentista del Reino Unido remitió a un paciente a un colega para un tratamiento de ortodoncia menor antes de la entrega de las carillas. Además de los dientes torcidos, el paciente tenía una sonrisa estrecha y una exhibición gingival excesiva. Sin embargo, después de enderezar y blanquear los dientes, la paciente tuvo una revelación. "Ahora que puedo ver cómo se ven mis dientes cuando están rectos", dijo, "los amo y no quiero que se haga todo ese otro trabajo". El dentista original arregló solo algunas fallas menores y el caso terminó siendo un éxito a largo plazo. Hoy, ese caso se ha quedado con el dentista que realizó el tratamiento de ortodoncia, Tif Qureshi, BDS. "Fue tan poderoso", dice. "Un enfoque mínimamente invasivo con la ayuda de la ortodoncia puede ser tan estético, si no mucho más saludable,

Ese enfoque no es muy común en los Estados Unidos o en todo el mundo, según Qureshi y otros que predican los beneficios del tratamiento de ortodoncia restaurador. A pesar de la creciente popularidad de los alineadores transparentes, se utilizan más para el enderezamiento estético de los dientes que para el tratamiento interdisciplinario de pacientes adultos. Sin embargo, incluso los dentistas que no tienen la intención de implementar alineadores transparentes en sus propias consultas pueden beneficiarse de la incorporación de la ortodoncia en sus planes de tratamiento.

"La mayoría de los dentistas tienen casos en los que creen que no tienen alternativa a la odontología agresiva: cortar los dientes hacia atrás, alargar las coronas, tratamientos de endodoncia y más", dice Drew Ferris, DDS, ortodoncista en Santa Bárbara, California. "Muchos de esos casos podrían volverse más simples, con mejores resultados y longevidad, si se incorporara el tratamiento de ortodoncia".

Por supuesto, esa desconexión no es unilateral. Los ortodoncistas deben comprender las necesidades de restauración y el potencial de su trabajo para afectar el tratamiento de restauración. "Los ortodoncistas que practicaron la odontología general durante algunos años y entienden los principios restaurativos son los mejores a los que referirse", dice Qureshi. "La ortodoncia no es solo mover los dientes; es preparar los dientes para una función y oclusión correctas".

El objetivo principal

Ya sea para una sola corona o una rehabilitación de boca completa, el tratamiento de ortodoncia puede ayudar a minimizar la invasividad del tratamiento restaurador y maximizar el éxito a largo plazo de un caso. Para determinadas situaciones, como los casos complejos que implican una discrepancia del plano oclusal, es fundamental. 1

"Parte de nuestro objetivo como profesionales dentales es ser mínimamente invasivos", dice Peter Pizzi, MDT, CDT, propietario de Pizzi Dental Studio en Staten Island, Nueva York. "Todo lo que hacemos es tratar de salvar la estructura del diente y evitar más trabajo de restauración o mayores volúmenes de trabajo de restauración".

La paciente de Qureshi que decidió no arreglar su estrecha sonrisa gingival regresó varios años después con una fractura de diente, pero antes incluso de verlo, Qureshi sabía que sería una solución fácil. "Cualquiera que haga cerámica sabe que se le cae el estómago cuando ve 'fractura de diente', pero en este caso, sabía que solo requeriría una pequeña unión de borde", dice. "Ella entró y salió en 10 minutos".

Por el contrario, dice que se debe hacer un seguimiento de cualquier paciente al que se le realice un trabajo de restauración en dientes torcidos y que pueden ser necesarios retenedores. "Cometí el clásico error hace 20 años que muchos dentistas cosméticos cometen al simplemente recubrir los dientes torcidos y enviar a los pacientes de regreso a sus dentistas generales", dice Qureshi. "Un paciente regresó después de 17 años con los dientes tan torcidos como antes. Si coloca cerámica en los dientes de un paciente, debe hacer un seguimiento de ese paciente".

Sin embargo, con demasiada frecuencia, casos como estos solo se tratan con un trabajo de restauración cada vez más invasivo. "Muchos dentistas se lanzan directamente a las carillas y otros trabajos de restauración porque ese es un ámbito que conocen", dice Robin Bethell, DDS, un médico privado en Austin, Texas. "Todo parece un clavo cuando solo tienes un martillo".

Sabiendo cuando

Una variedad de factores pueden indicar que se debe considerar el tratamiento de ortodoncia. El apiñamiento es el más obvio, pero otras condiciones incluyen hipodoncia, 2 discrepancias en el tamaño de los dientes, 2 y la necesidad de rehabilitar la guía anterior. 3

"A menudo, los dentistas o higienistas ven mucho desgaste en los dientes y asumen que el paciente está rechinando, por lo que solo proporcionan una protección nocturna, pero un problema funcional en realidad está causando el desgaste durante la masticación", dice Ferris.

Al planificar la colocación de implantes, el equipo dental debe considerar si se puede utilizar la ortodoncia para crear un espacio más ideal. 4,5 "En muchos casos, a un paciente le falta un primer molar desde una edad temprana, lo que hace que el segundo molar y el segundo premolar colapsen levemente. Simplemente recuperar el espacio para permitir la corona del tamaño correcto se puede lograr fácilmente con un tratamiento de alineador ", Dice Ferris. "Además, las afecciones periodontales se pueden abordar. A menudo, la recesión puede ser el resultado de un arco estrecho con los dientes muy inclinados hacia lingual, por lo que las raíces en realidad están fuera del hueso en la zona bucal y el tejido no tiene nada a lo que aferrarse. En esos casos, podemos enderezar los dientes y meter las raíces dentro del hueso, que no regenera tejido pero crea un ambiente más saludable para el injerto ".

En ocasiones, el tratamiento de ortodoncia también se puede utilizar para mejorar los problemas de las vías respiratorias. "El aumento del volumen intraoral a través de la expansión puede afectar positivamente el flujo de aire", dice Ferris.

Por supuesto, es posible que la ortodoncia no sea lo mejor para todos. Deben tenerse en cuenta factores específicos del paciente, como la edad. El llamado "orto instantáneo", mediante el cual se utiliza un tratamiento restaurador agresivo en lugar de la ortodoncia, podría tener más sentido para un paciente anciano.

"La odontología mínimamente invasiva siempre debe ser nuestro objetivo, especialmente cuando la supervivencia a largo plazo de nuestras opciones de restauración es el resultado final que buscamos", dice Pizzi. "Desafortunadamente, a medida que las personas envejecen, la densidad ósea cambia y el movimiento de los dientes puede volverse más desafiante. Cada caso debe ser impulsado por las preocupaciones físicas, funcionales y estéticas de nuestros pacientes, y hay ocasiones en las que las preparaciones agresivas son el plan de tratamiento adecuado. He presentado este caso con opciones de materiales antes porque la reducción limitada impulsa o limita las opciones de materiales ".

Trabajo en equipo

Para que un equipo interdisciplinario funcione de manera efectiva, se requiere tanto el conocimiento como la aceptación de cada miembro individual, comenzando por el dentista restaurador. Aunque el ortodoncista puede proporcionar la experiencia sobre cómo lograr exactamente el movimiento del diente, el dentista restaurador debe poseer una sólida comprensión de lo que es posible. Apoyarse demasiado en los socios o la tecnología puede llevar a un plan de tratamiento menos informado. Sin embargo, también es esencial poder reconocer cuándo confiar en la experiencia de ciertos miembros del equipo. 6

"Una base sólida de principios de ortodoncia, biomecánica, diagnóstico y tácticas es lo más importante", dice Bethell.

Además, el viejo adagio sobre la importancia de "saber lo que no sabes" es fundamental. "Yo enseño ortodoncia básica, fundamentalmente anterior", dice Qureshi, "pero es importante comprender lo que no está tratando posteriormente o lo que podría requerir una derivación".

Qureshi, quien es un firme defensor del método de alineación-blanqueamiento-unión, agrega que todo dentista debe practicar algún grado de trabajo de restauración de ortodoncia, comenzando por monitorear el movimiento de los dientes de los pacientes cotidianos. "Este tratamiento de intervención temprana puede evitar que alguien siga el camino de las cajas de cerámica pesadas", dice. "Los dientes se mueven continuamente, por lo que los pacientes que están sentados en su silla todos los días son los que debe tratar. Los dentistas compiten mucho por nuevos pacientes, pero cuando sus exámenes de rutina incluyen observar la función anterior y posterior del paciente, la mayoría de sus tratamientos más importantes pueden terminar siendo sus propios pacientes de chequeo ".

Para casos más complejos, los ortodoncistas deben comprender cómo encaja su trabajo en el panorama general. "Colocar los dientes donde se ven mejor estéticamente es fácil", dice Pizzi. "Comprender el manejo funcional del posicionamiento de los dientes es más desafiante. Nuestros conceptos y creencias oclusales son muy importantes para los resultados finales".

La persona más importante del equipo interdisciplinario, por supuesto, es el paciente. Nada de esto es posible sin el consentimiento y la aceptación del paciente. El dentista debe explicar con seguridad los beneficios de la ortodoncia, así como los riesgos involucrados en la búsqueda de un tratamiento restaurador más agresivo de lo necesario.

"Dentro de la odontología cosmética", dice Qureshi, "los dentistas a menudo preguntan al paciente: '¿Quiere un tratamiento de ortodoncia?' El paciente dice: "Tengo entendido que me está ofreciendo un tratamiento de ortodoncia y no quiero eso; quiero carillas". Los dentistas creen que han dado su consentimiento al paciente, pero no lo han hecho. Lo que deberían haber dicho es: "Entiendo que no quiere tratamiento de ortodoncia y quiere carillas, pero si hacemos eso, ¿usará un retenedor?" Lo que los pacientes no entienden es que si coronamos o recubrimos dientes torcidos y no retenemos esos dientes, existe un riesgo significativo de que esos dientes continúen moviéndose por debajo. Cuando lo digo de esa manera, la mayoría de los pacientes aceptan rápidamente la ortodoncia ".

Herramientas en evolución

Ganar la aceptación tanto de los pacientes como de los miembros del equipo dental se ha vuelto más fácil en los últimos años con los alineadores transparentes. El tratamiento de ortodoncia puede ser más rápido, más preciso y más amigable para el paciente. Las capacidades de los alineadores transparentes también continúan expandiéndose.

"Tradicionalmente, los dentistas restauradores a veces dudan en enviar pacientes a ortodoncistas porque podría ser este agujero negro donde no vuelven a ver al paciente durante 2 o 3 años. Tal vez el paciente regrese para el tratamiento restaurador, y tal vez no", Ferris dice. "Ahora, los alineadores son parte de toda esta plataforma digital que continúa evolucionando. Podemos colocar a los pacientes en alineadores y enviarlos de vuelta al dentista restaurador para los provisionales, y ellos pueden colocar el implante para que se integre mientras están en los provisionales. ya no es solo ortodoncia durante un tiempo determinado sin contacto con el resto del equipo ".

Para los dentistas restauradores que desean mantener internamente algunos de los tratamientos con alineadores transparentes, hay varias opciones disponibles. A pesar de la disponibilidad de software fácil de usar, Bethell advierte que la educación es necesaria para comenzar a ofrecer terapia con alineadores. "Por encima de todo, es necesario respetar el esqueleto", dice. "Conozca las limitaciones de cada caso antes de iniciarlo. Sepa dónde está el hueso. Sepa dónde se pueden mover los dientes de forma segura. Sepa si un caso es adecuado para que usted comience en su propia empresa. Si es un médico generalista que recién está comenzando, Le desaconsejaría intentar mover los molares en el plano sagital; trate de limitarse a comprender los movimientos del segundo premolar al segundo premolar ".

Más allá de los obvios beneficios económicos de mantener internamente el tratamiento con alineadores transparentes, puede resultar más fácil para la práctica obtener la aceptación del paciente. "Una ventanilla única es una experiencia más eficiente y mejor para el paciente", dice Bethell.

Por el contrario, para tratamientos más complejos, desarrollar conexiones con ortodoncistas de ideas afines puede resultar muy beneficioso. Bethell dice que refiere aproximadamente la mitad de sus casos y que los ortodoncistas posteriormente también le remiten a sus propios pacientes. "Ha creado algunas asociaciones realmente excelentes", dice.

Recursos

Hay muchos recursos disponibles para los profesionales dentales que buscan ampliar su educación sobre los principios restauradores de ortodoncia. El Seattle Study Club, el Kois Center y Vizstara son solo algunos ejemplos.

"Desde el punto de vista de la planificación interdisciplinaria, no hay mejor recurso que el Seattle Study Club", dice Ferris. "El enfoque interdisciplinario es el núcleo de sus clubes. El Kois Center también es asombroso en ese sentido".

Bethell recomienda que cualquier dentista restaurador que ofrezca su propio tratamiento con alineadores para estos fines debe tomar cursos básicos de ortodoncia. Sugiere la Academia Estadounidense de Alineadores Transparentes y la Sociedad Estadounidense de Ortodoncia para obtener recursos en línea, así como cursos para fabricantes.

Qureshi ofrece cursos en línea sobre principios restaurativos de ortodoncia a través de la Academia IAS. Un componente importante de esos cursos es un programa de tutoría de seguimiento. "Cualquier dentista que se adentre en este tipo de cosas debe ser asesorado cuando comience a trabajar en los casos", dice.

Por supuesto, a medida que se aprende más sobre los diversos elementos de la salud bucal, el concepto de odontología restauradora de ortodoncia continúa evolucionando. Por ejemplo, ahora es una consideración en el campo floreciente de la gestión de las vías respiratorias.

“No hace mucho, miraba un caso y decía: 'Solo necesitamos tirar de los dientes frontales inferiores ligeramente hacia atrás e introducirlos para arreglar la envoltura funcional y restaurar de forma mínimamente invasiva', dice Pizzi. "Ahora, a medida que entendemos más acerca de las vías respiratorias, la posición de la lengua, el empuje de la lengua y la respiración, no podemos hacer suposiciones sobre la posición o los movimientos de los dientes sin preguntar sobre los hábitos respiratorios, los ronquidos, etc. Necesitamos repensar el proceso".

No obstante, el proceso comienza con la voluntad de todas las partes de trabajar juntas y adoptar conceptos que podrían ser nuevos para ellos. Una vez que eso ocurre, la calidad del tratamiento puede elevarse. "Los dientes alineados en buena oclusión son el mayor indicador de la salud bucal de por vida", dice Bethell. "Si ignora la oclusión y la alineación del arco para hacer 'odontología cosmética', entonces es más probable que su odontología falle. Con una base de ortodoncia saludable, los resultados de la restauración son mejores".

Referencias

1. Ferris A, Alexander M, Bienstock M. Optimización del plano oclusal antes de la restauración. Dentro de la Odontología. 2020; 16 (11): 28-35.

2. Gahan MJ, Lewis BRK, Moore D, Hodge TM. La interfaz ortodóncica-restauradora: 1. Evaluación del paciente. Actualización de abolladuras . 2010; 37 (2): 74-80.

3. Faus-Matoses V, Faus-Matoses I, Jorques-Zafrilla A, Faus-Llacer VJ. Ortodoncia y carillas para restaurar la guía anterior. Un enfoque mínimamente invasivo. J Clin Exp Dent . 2017; 9 (11): e1375-e1378.

4. Alsahhaf A, Att W. Extrusión de ortodoncia para la mejora del sitio preimplantario: principios y pautas clínicas. J Prosthodont Res . 2016; 60 (3): 145-155.

5. Interacciones de los implantes Celenza F. con la ortodoncia. Dent Pract. Con base en J Evid . 2012; 12 (3 supl.): 192-201.

6. Preston K. Una guía de comunicación para colaboraciones ortodóncicas-restaurativas: una perspectiva ortodóncica sobre la importancia de trabajar en equipo. Dent Clin North Am . 2020; 64 (4): 709-718.

Jason Mazda

Fuente: Inside Dentistry Abril de 2021 Volumen 17, Número 4