Se presenta el caso de un joven de 14 años, con Síndrome de Down, que padece una gran descarga purulenta bucal desde hace seis años, clínicamente evidente al despertar.

Varios estudios demostraron presencia de  microbiota habitual y con Candida ssp. Durante todo ese tiempo, el cuadro fue refractario a los tratamientos antimicrobianos y antimicóticos convencionales.

La mucosa de labios, y lengua, muestra lesiones papilomatosas compatibles con las observadas en el Síndrome de Cowden.

Se estudió el material de la descarga y a través de la tipificación se diagnosticó Candida dubliniensis, determinando además la sensibilidad al voriconazol con el método de susceptibilidad antifúngica.

La descarga se resolvió con tratamiento en base a voriconazol.

Se pretende destacar la presencia de material purulento de origen micótico y la importancia de la tipificación y susceptibilidad antifúngica ante cuadros resistentes al fluconazol.

El caso corresponde a un niño de 14 años, con Síndrome de Down, quien es derivado a la consulta,  con una evolución de seis años, luego de recibir diferentes terapéuticas sin éxito.

El niño padecía una descarga purulenta, bien notable por las mañanas al despertar, saliendo de la boca por la comisura, derramándose sobre la piel de la cara y la almohada (Fig. 1).

Los diferentes estudios microbiológicos y micológicos que se realizaron durante los seis años de la enfermedad, informaban: microbiota normal y con presencia de Candida ssp. Con ese diagnóstico, recibió grandes dosis de antibióticos y antimicóticos por largos períodos sin resultado. También se le indicaron enjuagues bucales de diferentes características sin respuesta.

Es celíaco y diabético, no existiendo otras alteraciones para destacar, más allá de las características de su enfermedad de base.

Refiere una cirugía bucal en un Hospital, para extirpar un quiste dentígero en paladar en zona 22, a los 8 años, sin complicaciones postoperatorias.

Llama la atención la característica de la mucosa labial y lingual, que presenta una superficie irregular de aspecto papilomatoso dejando surcos profundos ente las elevaciones, especialmente en labio inferior (Fig. 2).

Si bien, como se sabe, la estructura anatómica de la boca en este síndrome, se presenta con características diferenciadas, la madre asegura que ese aspecto de la mucosa, coincide con la aparición de la descarga purulenta nocturna. También asocia el origen del cuadro al tiempo de su internación para la cirugía del quiste dentígero. Existe una gran coincidencia clínica con las lesiones mucosas observadas en  el síndrome de Cowden.

Se indica biopsias de labio y lengua, con tinciones con H-E y PAS, cuyo informe anatomopatológico indica: Hiperplasia Epitelial Inflamatoria asociada a Candidiasis Crónica.

Se estudió al mismo tiempo tiroides, tracto digestivo y piel para descartar lesiones asociadas al Síndrome de Cowden, no encontrando evidencias de enfermedad.

Para investigar genéticamente si el paciente padecía Síndrome de Cowden, se solicita estudio molecular por secuenciación y microarray del gen PTEN extrayendo ADN de sangre periférica, amplificación de PCR con primers específicos para cada axon y purificación. Se realizó análisis de las secuencias de los productos amplificados de cada exón con analizador genético ABI PRIM 310. El resultado informa que en los exones 5,6,7,8, WILD TYPE no se observaron alteraciones.

Tratando de identificar el foco original que producía la descarga, se solicitan, análisis clínicos, TC, RNM de macizo cráneo facial, cuello y tórax, RX panorámica, ecografía de las glándulas salivales y examen otorrinolaringológico, resultando todos los exámenes sin particularidades de importancia para el caso.

Se indica un Perfil Inmunológico que informa que si bien se observan algunas alteraciones inmunológicas, todas ellas no son significativas. Se descarta APECED (poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica por sus siglas en inglés). Los niveles de paratohormona son normales. La ausencia de antecedentes familiares de candidiasis excluye defectos en STAT 1.

Si bien los estudios microbiológicos anteriores y los actuales que aportó la madre del niño estaban realizados en laboratorios confiables, se decide examinar al niño en el momento de despertarse y recoger nuevamente material de la descarga.

La muestra obtenida consistió en una secreción purulenta y el procesamiento de la misma se realizó en el laboratorio de Diagnóstico de la Cátedra de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.

A partir de la muestra se realizaron exámenes directos mediante coloración de Gram y Giemsa. En la observación microscópica se evidenciaron escasos bacilos gram negativos, diplococos gram positivos y regular cantidad de células levaduriformes con seudomicelio. Se observó respuesta inflamatoria positiva con más de 5 polimorfonucleares neutrófilos por campo. 100 μl de la muestra se sembraron por dispersión con espátula de Drigalski en los siguientes medios de cultivo: Levine; CLDE; BHI; CHROMagar Candida® (CA) e incubados en condiciones de aerobiosis a 37ºC durante 48 horas. Además se sembró la muestra en medio Agar Sangre Lacada en condiciones de anaerobiosis a 37ºC durante 7 días. Se recuperaron exclusivamente de todos los medios cultivados colonias de células levaduriformes.

En el medio CA se aislaron 105 UFC/ml de colonias verdes de Candida spp. Para la tipificación se emplearon métodos fenotípicos y micromorfológicos. Se realizaron microcultivos en Agar Leche de la colonia aislada y se observó la formación de tubo germinativo luego de 3 horas de incubación a 37°C y la presencia de seudohifas y clamidoconidias luego de 48 horas a 28°C. Para la diferenciación entre las especies de Candida albicans y Candida dubliniensis, la cepa fue sembrada en Agar Staib (AS) a 30ºC durante 4 días y en Agar Sabouraud glucosado (ASG) a 45ºC durante 48 horas. En el medio AS se observó la presencia de seudohifas y clamidoconidias y no se obtuvo desarrollo en el ASG.

Se empleó el método por difusión en discos según el documento M44-A2 del CLSI para realizar la susceptibilidad antifúngica a las drogas fluconazol y voriconazol.

De acuerdo con las pruebas realizadas la cepa estudiada fue fenotipificada como

Candida dubliniensis, la cual resultó susceptible a voriconazol y resistente a fluconazol.

Al mismo tiempo que se buscaba el origen de la descarga, se  descarta Papilomatosis Oral Florida. Eversole describe un caso de POF asociada a Síndrome de Down¹.La anatomìa patològica fue negativa.

El síndrome de Cowden es un trastorno autosómico dominante caracterizado por tumores hamartomatosos múltiples de origen ectodérmico, mesodérmico y endodérmico. El trastorno se debe a mutaciones del gen PTEN. También fue negativo el estudio genético. Torre y Cruces publican un caso de Síndrome de Cowden y Síndrome de Down².

Sorprendía la continuidad y la resistencia a la terapéutica de la descarga purulenta. Tratándose de un niño con Sindrome de Down la primera línea de defensa contra bacterias y virus, es decir, la inmunidad innata, está claramente alterada cualitativa y cuantitativamente. A menudo está disminuido el número de células NK y reducida la fagocitosis y la quimiotaxis de los polimorfonucleares y monocitos, con lo que disminuye la capacidad de matar directamente los agentes patógenos.

La segunda línea de defensa, la inmunidad adaptativa mediada por células T, suele estar también alterada en el síndrome de Down. Hay una producción reducida en células T DC4 y CD8, y un menor nivel de la citotoxicidad requerida para hacer frente a los agentes patógenos. Hay una reducción de los linfocitos B, y aunque los niveles de inmunoglobulinas pueden no estar disminuidos, está deprimida la citotoxicidad dependiente de anticuerpos pero mediada por las células NK^3,4,5.

Los niños con el Sindrome de Down, presentan además una alteración cromosómica que afecta la estructura anatómica de la boca condicionando una mayor capacidad de adherencia de Candida en la mucosa afectada Estos hechos convierten a los niños portadores de este sindrome como grandes "cargadores" de levaduras predisponiéndolos a candidiasis bucal y otras infecciones³.

Aunque Candida albicans ha sido el agente más frecuente en la candidiasis orofaríngea en pacientes inmunosuprimidos, en estos últimos años su prevalencia ha disminuido favoreciéndose otras especies tales como C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei y desde 1996, la nueva especie denominada C. dubliniensis.

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Fuente: intramed.net